Définition et infos sur l'assurance-maladie en France

Les points clés :
  • L’Assurance Maladie est une portion de la Sécurité Sociale.
  • Elle gère les prestations maladie, maternité, invalidité et décès. Ainsi que les accidents du travail et maladies professionnelles.
  • Elle est née en 1945 et est organisée en Caisses primaires d’Assurance Maladie (CPAM).
  • Elle ne rembourse jamais la totalité des soins. D’où l’importance de choisir une mutuelle pour compléter les remboursements.

Quelle différence entre Assurance Maladie et Sécurité Sociale ?

L’Assurance Maladie représente une portion de la Sécurité Sociale. Elle gère seulement les prestations maladie, maternité, invalidité et décès. Ainsi que la prise en charge des soins et des indemnités journalières des personnes en accident du travail ou en maladie professionnelle. Elle ne s’occupe pas des prestations concernant la famille, le handicap et le logement, la vieillesse ou le recouvrement.

Quand est née l’Assurance Maladie ?

L’Assurance Maladie est née en 1945. Sa dernière évolution est l’intégration, en 2018, du régime social des indépendants (ex RSI). Les prestations maladie, maternité, invalidité, accident du travail, maladie professionnelle et décès des travailleurs indépendants sont donc désormais gérées par l’Assurance Maladie.

Quel est le rôle de l’Assurance Maladie ?

L’Assurance maladie a plusieurs missions.

Garantir l’accès aux soins de tous

Cette mission passe par plusieurs actions :

  • Rembourser au maximum les soins de santé les plus courants : médecin, médicaments, hospitalisation ou soins dentaires. Et diminuer le reste à charge pour les patients. Cela se traduit notamment par la mise en place de réformes comme le 100% santé qui concerne les soins coûteux comme les lunettes, les prothèses dentaires ou les appareils auditifs.
  • Offrir une prise en charge à 100% pour les plus modestes. C’est le cas avec la Complémentaire santé solidaire qui remplace, depuis le 1er novembre 2019, la CMU-C et l’ACS.
  • Réduire les dépassements d’honoraires en proposant aux praticiens des contrats telle que l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).
  • Un accompagnement pour les patients les plus fragiles. A travers une aide aux démarches, des aides psychosociales et professionnelles. Ainsi qu’un dispositif de lutte contre le renoncement aux soins.
  • Informer les patients sur leurs droits et les démarches à effectuer pour y prétendre. Notamment à travers le développement de sites internet et d’applications. Et la réception physique des assurés dans ses points d’accueil.

La prévention

L’Assurance Maladie joue aussi un rôle de prévention contre les maladies. Notamment en prenant en charge les substituts nicotiniques pour arrêter de fumer à hauteur de 150 euros. D’autres actions sont mises en place :

  • Inciter les patients à se faire dépister, notamment contre le cancer. Promouvoir la vaccination et expliquer son importance.
  • Des campagnes de sensibilisation sur des pathologies fréquentes comme la grippe ou la lombalgie.
  • Prendre intégralement en charge un rendez-vous de prévention dentaire. Cela concerne les enfants à 6, 9, 12, 15 et 18 ans, les jeunes à 21 et 24 ans et les femmes enceintes du 4e mois de la grossesse au 12e jour après l’accouchement.
  • La prise en charge à 100% des soins des patients atteints d’une maladie grave à travers le dispositif de l’Affection de longue durée (ALD).
  • La protection des salariés à travers sa branche Risques professionnels. Elle informe les salariés sur les principaux risques : troubles musculo-squelettiques (TMS) et chutes dans le BTP. Elle a aussi la gestion du compte professionnel de prévention. Il détermine 6 facteurs de risque et permet d’évaluer le niveau auquel est soumis chaque salarié.

La régulation du système de santé

Cette mission de l’Assurance Maladie vise à pérenniser le système de soins français. Et ce à travers des actions comme le Dossier médical partagé (DMP) dans lequel peuvent être rassemblées toutes vos données de santé. Mais aussi le développement de la télémédecine. Elle lutte aussi contre la fraude et promeut des solutions pour réduire les coûts comme l’incitation à la prescription de médicaments génériques.

Comment est organisée l’Assurance Maladie ?

L’Assurance Maladie est organisée en deux strates :

  1. La Caisse nationale d’Assurance Maladie (CNAM).
  2. Et les réseaux de proximité que sont les Caisses primaires d’Assurance Maladie (CPAM). Il y en a 102 dans tout le pays. Votre CPAM est votre interlocutrice pour vos remboursements de soin, vos indemnités journalières et toutes vos démarches administratives. Comme, par exemple, une demande de Carte Vitale ou le dépôt d’un dossier de Complémentaire santé solidaire.

Quels soins rembourse l’Assurance Maladie ?

L’Assurance Maladie rembourse, en partie, les soins suivants :

  • Les consultations chez les médecins généralistes et spécialistes.
  • La télémédecine.
  • Les médicaments, vaccins et dispositifs médicaux comme les béquilles, pansements ou fauteuils roulants.
  • La contraception et l’interruption volontaire de grossesse (IVG).
  • Les soins et prothèses dentaires.
  • Les lunettes, certaines lentilles et les appareils auditifs.
  • L’hospitalisation et la chirurgie.
  • Le transport médical.
  • Les cures thermales à visée thérapeutique.

Pourquoi choisir une mutuelle pour compléter les remboursements de l’Assurance Maladie ?

A part dans les cas de prise en charge à 100% (patient en ALD par exemple), l’Assurance Maladie ne rembourse jamais la totalité des soins. Une mutuelle est donc utile pour compléter. Utilisez notre comparateur de complémentaires santé pour trouver une formule qui corresponde à votre budget et à vos besoins. Vous pouvez souscrire immédiatement en ligne.

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Publié le 15/06/2020

Vérifié le 06/2020

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