Fonctionnement et définition de la caisses d'assurance maladie

Les points clés :
  • Les Caisses primaires d’Assurance Maladie (CPAM) sont chapeautées par la Caisse nationale de l’Assurance Maladie (CNAM).
  • Il y en a 102 partout en France ainsi que des centaines d’antennes locales.
  • Elles gèrent principalement vos remboursements de soins et vos indemnités journalières.
  • De nombreuses démarches sont à faire auprès de la CPAM : demande de carte vitale, déclaration de grossesse, envoi d’un arrêt de travail ou transmission de vos feuilles de soins.

Quelle différence entre la Sécurité Sociale et la CPAM ?

La Caisse d’Assurance Maladie - qui chapeaute les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) - n’est qu’une portion de la Sécurité Sociale. Elle prend en charge et gère vos remboursements de maladie ainsi que les indemnités journalières en cas d’arrêt de travail, maladie professionnelle ou accident du travail.

Comment sont organisées les caisses d’assurance maladie ?

Les caisses d’assurance maladie sont chapeautées par la Caisse nationale de l’Assurance Maladie (CNAM). Les caisses primaires d’Assurance Maladie (CPAM) sont organisées en région qui correspondent aux régions administratives françaises. Puis par département. Certains départements ont plusieurs CPAM comme le Nord ou le Pas-de-Calais. Il y en a 102 sur tout le territoire, DOM-TOM compris. La plupart des CPAM ont aussi des antennes plus locales réparties dans les plus grandes villes de chaque département.

Quel est le rôle des Caisses primaires d’Assurance Maladie (CPAM) ?

Les Caisses primaires d’Assurance Maladie (CPAM) ont plusieurs rôles :

  • Recevoir vos demandes d’affiliation et procéder aux démarches nécessaires pour vous affilier.
  • Gérer vos droits à l’Assurance Maladie selon votre statut.
  • Traiter vos feuilles de soins si vous consultez un praticien qui n’est pas équipé pour l’envoyer directement.
  • Gérer la télétransmission avec votre mutuelle pour que le décompte de la Sécurité Sociale lui parvienne directement via le système NOEMIE. Ce qui accélère vos remboursements de santé.
  • Gérer vos remboursements selon le type de prestation médicale : consultations chez le médecin, hospitalisation, pharmacie, analyses médicales, soins dentaires, lunettes ou pose de prothèses dentaires ou auditives.
  • Recevoir et gérer vos demandes de prise en charge pour les interventions coûteuses à l’hôpital ou vos cures thermales.
  • Gérer le paiement de vos indemnités journalières en fonction de votre situation.
  • Mener des actions de dépistage gratuites, notamment la détection de certains cancers comme celui du sein ou de la prostate à travers des examens remboursés à 100%.
  • Elle a aussi des missions de contrôle. Comme vérifier que vous avez bien respecté le parcours de soins coordonné. Ou que votre arrêt de travail repose sur des motifs valables.

Quelles démarches peut-on faire auprès de sa CPAM ?

De nombreuses démarches sont à effectuer auprès de votre CPAM.

Droits aux remboursements de santé

Pour faire jouer vos droits aux remboursements de santé, la CPAM s’occupe des demandes suivantes :

  • Demande de carte vitale, déclaration de perte ou de vol ou mise à jour de carte vitale. Cette dernière démarche peut aussi s’effectuer sur une borne multiservices disponible à l’accueil de votre CPAM ou dans certaines pharmacies.
  • Transmission de vos feuilles de soins.
  • Dépôt de votre déclaration de choix du médecin traitant.
  • Demande de Complémentaire santé solidaire (CSS).
  • Demande de prise en charge pour une hospitalisation prévue, un transport sanitaire ou une cure thermale.
  • Demande de Carte européenne d’Assurance Maladie (CEAM).
  • Demande de création de votre dossier médical partagé (DMP). Il vise à centraliser toutes vos données de santé. Ce qui permet aux professionnels de connaître vos antécédents, votre parcours de patient et ainsi mieux vous soigner.

Maladie et arrêts de travail

En arrêt de travail, vous devez transmettre les volets 1 et 2 du document remis par votre médecin dans les 48 heures suivant la consultation. Vous pouvez aussi obtenir une attestation de paiement d’indemnités journalières. Et consulter vos paiements.

Grossesse et naissance

Pour profiter de la prise en charge de vos soins de grossesse, vous devez la déclarer. Cette démarche peut être effectuée par le médecin ou la sage-femme que vous avez consulté. Pour bénéficier d’un congé paternité et d’accueil de votre enfant, vous devez transmettre à votre CPAM le certificat de naissance du bébé.

Vous pouvez aussi demander l’inscription de votre enfant sur vos deux cartes vitales ou sur celle d’un des parents seulement.

Vous devez signaler à votre CPAM tout changement d’adresse ou de coordonnées bancaires. Et ce notamment pour continuer à percevoir vos remboursements.

Comment savoir à quelle caisse d’assurance maladie on appartient ?

Votre CPAM est celle la plus proche de votre adresse de résidence. C’est elle qui gère toutes vos demandes. Si vous habitez loin de la ville centre, dans laquelle se trouve la CPAM principale de votre département, vous pouvez vous rendre dans une antenne locale. Vous pourrez y effectuer les mêmes démarches.

Comment contacter sa CPAM ?

Le moyen le plus rapide pour contacter votre CPAM est de créer un compte personnel sur le site Ameli. De nombreuses démarches peuvent être effectuées en ligne et une boîte mail est mise à votre disposition pour échanger avec des conseillers. Vous pouvez aussi téléphoner aux horaires d’ouverture ou vous rendre dans l’antenne la plus proche de votre domicile. Ou envoyer vos documents et demandes par courrier.

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Publié le 25/06/2020

Vérifié le 06/2020

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