Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?
Les points clé :
- Des dépassements d’honoraires possibles chez le médecin, en soins dentaires, consultations optiques ou à l’hôpital.
- Des dépassements encadrés par l’OPTAM, un contrat signé par certains médecins.
- Des dépassements interdits pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire.
- Des dépassements remboursés par certaines mutuelles qui proposent plus de 100% de BRSS.
Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?
Un dépassement d’honoraires est la différence entre le tarif du praticien et la Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Par exemple la BRSS chez le médecin généraliste est à 25 euros. Si votre praticien vous facture 30 euros, c’est un dépassement d’honoraires de 5 euros (30 - 25). Il s’agit d’une somme qui n’est jamais remboursée par l’Assurance Maladie mais qui peut l’être par votre mutuelle.
Les dépassements d’honoraires sont interdits pour les patients bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS). A part si le patient a sollicité une consultation à son domicile hors urgence et hors des horaires habituels (en pleine nuit ou lors d’un jour férié). La CSS a remplacé la CMU-C et l’ACS au 1er novembre 2019.
Les différents dépassements d’honoraires
Les consultations chez les médecins généralistes et spécialistes
Sont en dépassement d’honoraires, les médecins qui pratiquent des tarifs supérieurs aux sommes suivantes, qu’ils consultent en cabinet ou à l’hôpital :
- Plus de 25 euros pour un généraliste ou un spécialiste de secteur 1. Rares sont les médecins de secteur 1 à pratiquer le dépassement d’honoraires. A part s’ils se déplacent à votre domicile ou vous reçoivent hors des horaires d’ouverture de leur cabinet.
- Plus de 25 euros pour un généraliste ou un spécialiste de secteur 2 adhérant à l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Les médecins signataires s’engagent à proposer des dépassements d’honoraires raisonnables.
- Plus de 23 euros pour un généraliste ou un spécialiste de secteur 2 n’ayant pas adhéré à l’OPTAM
- Plus de 28 euros pour un gynécologue ou ophtalmologue de secteur 1.
- Plus de 43,70 euros pour un psychiatre de secteur 1.
- Plus de 39,70 euros pour un neurologue de secteur 1.
- Plus de 49 euros pour un cardiologue de secteur 1.
Les soins dentaires
Sont en dépassements d’honoraires, les professionnels du dentaire qui pratiquent un tarif supérieur à :
- 25 euros pour un chirurgien-dentiste.
- 28 euros pour un médecin stomatologiste de secteur 1.
- 23 euros pour un médecin stomatologiste de secteur 2.
Cela concerne aussi les soins dentaires, tels que les détartrages, traitement de carie et dévitalisation. Par exemple un détartrage facturé plus de 28,92 euros est en dépassement d’honoraires. Tout comme le traitement d’une carie une face supérieur à 26,97 euros. Ou la dévitalisation d’une prémolaire que vous payez plus de 48,20 euros.
La chirurgie
A l’hôpital public les dépassements d’honoraires en chirurgie sont assez rares. On les retrouve plutôt dans les établissements privés et en Ile-de-France et dans les grandes agglomérations. Le tableau ci-dessous liste quelques opérations courantes et le tarif au-delà duquel le praticien est en dépassement d’honoraires.
| Acte chirurgical | Coût sans dépassements d’honoraires |
|---|---|
| Ablation des amygdales | 91,63 euros |
| Opération de la cataracte | 397,10 euros |
| Réduction orthopédique d’une fracture | 125,40 euros |
| Ablation d’une hernie discale | 287,85 euros |
| Appendicite par coelioscopie | 187,89 euros |
| Avortement au cours du 1er trimestre (méthode médicamenteuse) | 57,60 euros |
| Opération des varices | 167,20 euros |
| Pose d’une prothèse de hanche | 459,80 euros |
Les dépassements d’honoraires avec l’OPTAM
L’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) est un contrat qui lie les médecins de secteur 2 à l’Assurance Maladie. Ils s’engagent à pratiquer des dépassements d’honoraires maîtrisés. L’OPTAM-CO s’adresse aux chirurgiens qui ont réalisé au moins 50 actes de chirurgie ou d’obstétrique.
Choisir un médecin ou un chirurgien signataire vous permet de limiter les dépassements d’honoraires, donc la somme qui reste à votre charge. Mais aussi, souvent, de bénéficier de meilleurs remboursements. Certaines complémentaires majorent leur participation si vous consultez des praticiens signataires de l’OPTAM ou de l’OPTAM-CO.
L’obligation d’information sur les dépassements d’honoraires
Votre médecin, s’il est en cabinet libéral, doit indiquer s’il exerce en secteur 1 ou 2 dans sa salle d’attente. Si le montant des honoraires facturé est supérieur à 70 euros, le professionnel de santé doit vous établir un devis avant tout acte médical. Il doit mentionner le prix des actes et des dépassements. Cette délivrance d’informations est gratuite.
A l’hôpital ces données sont disponibles dans les lieux de réception des patients. Ainsi que sur le site internet des établissements ou sur le site de la Caisse nationale de l’Assurance Maladie (CNAM).
Qui peut rembourser les dépassements d’honoraires ?
Seule une mutuelle prenant en charge plus de 100% de la Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) peut rembourser les dépassements d’honoraires. Le niveau de remboursement est toutefois limité. Par exemple une formule qui prend en charge 200% de BRSS pour les consultations chez le médecin complète intégralement la participation de la Sécurité Sociale si le praticien facture 50 euros au maximum (25 euros de BRSS * 200%).
Comment se faire rembourser des dépassements d’honoraires ?
Pour faire rembourser vos dépassements d’honoraires, assurez-vous d’abord que votre mutuelle les prend bien en charge. Vous avez plusieurs solutions selon les cas :
- Si le praticien consulté pratique le tiers payant et que votre mutuelle propose ce service, vous n’avancez pas la somme correspondant aux dépassements d’honoraires. Vous devez juste régler la portion que votre mutuelle ne prend pas en charge. Par exemple si votre généraliste facture 60 euros et que vous avez une complémentaire à 200% de BRSS, vous déboursez 11 euros. Les 10 euros du dépassement d’honoraires que n’assume pas votre mutuelle et la participation forfaitaire de 1 euros qui n’est remboursée ni par l’Assurance Maladie ni par votre mutuelle.
- Sans tiers payant, vous devrez avancer les frais. Transmettez ensuite le décompte de la Sécurité Sociale à votre complémentaire pour qu’elle vous rembourse. Cela peut s’effectuer automatiquement si les deux organismes sont reliés. Généralement le virement est effectué en quelques jours.
- Pour les actes chirurgicaux prévus, votre complémentaire peut exiger une demande de prise en charge. Le devis est établi par le personnel administratif de l’hôpital et doit énumérer les actes et leur coût. Ainsi que les dépassements d’honoraires éventuels. Votre mutuelle ne rembourse pas forcément l’intégralité des dépassements. Par exemple si elle propose 200% de BRSS pour les actes chirurgicaux, votre ablation des amygdales ne doit pas être facturée plus de 183,26 euros. La somme en surplus restera à votre charge.
Comment choisir une mutuelle qui rembourse les dépassements d’honoraires ?
Pour choisir une mutuelle qui rembourse les dépassements d’honoraires, utilisez notre comparateur de complémentaires santé. Renseignez des besoins moyens à élevés sur les postes qui vous intéressent (soins courants, dentaire, optique et/ou hospitalisation). Les formules de base ne prennent jamais en charge les dépassements d’honoraires.
Vous obtenez ensuite une liste de contrats. Pour chacun d’eux vous pouvez voir les garanties et leur niveau. Les soins remboursés par la Sécurité Sociale sont exprimés en pourcentage de la BRSS. Par exemple Médecin généraliste / spécialiste : 150% BRSS. Vous pouvez ensuite souscrire immédiatement en ligne.
