Comprendre et se faire rembourser le ticket modérateur

Les points clés :
  • Le ticket modérateur est la part de la base de remboursement de la Sécurité Sociale qu’elle ne rembourse pas.
  • C’est une somme qui reste à votre charge après remboursement de l’Assurance Maladie.
  • Seule une mutuelle peut prendre en charge le ticket modérateur.
  • Le ticket modérateur peut être majoré si vous ne respectez pas le parcours de soins.

Qu’est-ce que le ticket modérateur de la Sécurité Sociale ?

Le ticket modérateur de la Sécurité Sociale est la part de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) qu’elle ne prend pas en charge. Seule une mutuelle peut vous le rembourser. Cette somme diffère selon le type de soins. Par exemple si vous allez chez le médecin généraliste la BRSS s’élève à 25 euros. L’Assurance Maladie prend en charge 16,50 euros. Le ticket modérateur s’élève à 7,50 euros. La somme d’un euro restante correspond à la participation forfaitaire qui n’est jamais remboursée par les complémentaires santé.

Le ticket modérateur concerne les seuls actes médicaux remboursés par l’Assurance Maladie. Par exemple les médecines douces, les implants dentaires ou la chirurgie réfractive de l’oeil n’en incluent pas, puisque la Sécurité Sociale ne participe jamais à ces dépenses.

Qui est exonéré du ticket modérateur ?

Les patients exonérés

Certaines catégories de patients sont exonérées du ticket modérateur :

  • Les femmes enceintes du 1er jour du 6e mois de la grossesse au 12e jour après leur accouchement.
  • Les soins de santé et frais d’hospitalisation d’un nouveau-né dans les trente jours suivant sa naissance.
  • Les malades en Affection de longue durée (ALD) exonérante pour les soins liés à leur pathologie.
  • Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) qui a remplacé l’ACS et la CMU-C au 1er novembre 2019.
  • Les soins reçus après un accident du travail ou une maladie professionnelle.
  • Les soins pour les personnes en invalidité ou bénéficiant d’une pension militaire d’invalidité.
  • Les seniors qui bénéficient de l’allocation de solidarité des personnes âgées (ASPA) et de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI).
  • La contraception pour les mineures entre 15 et 18 ans.
  • Les examens de prévention bucco-dentaire pour les enfants dès 6 ans.
  • Les soins des victimes des actes de terrorisme qui figurent sur la liste des victimes dressée par le Parquet de Paris.

Les actes médicaux exonérés

Certains soins médicaux sont aussi exonérés du ticket modérateur. C’est le cas si vous êtes hospitalisé plus de trente jours consécutifs ou si vous séjournez dans une unité de soins de longue durée. Les actes de prévention sont aussi entièrement pris en charge par la Sécurité Sociale : comme le dépistage du VIH ou de l’hépatite C. Cela concerne aussi l’interruption volontaire de grossesse (IVG) et le traitement de la stérilité.

Cette liste n’est pas exhaustive et il existe d’autres cas. Rapprochez-vous de votre Caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM). Même si vous êtes exonéré du ticket modérateur vous devrez tout de même régler certains frais, comme les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire d’un euro chez le médecin ou la franchise de 50 centimes sur les médicaments.</p

Quel est le montant du ticket modérateur ?

Le montant du ticket modérateur diffère selon le type de soins.

Les médecins généralistes et spécialistes

Le tableau ci-dessous vous indique le montant du ticket modérateur chez le médecin :

Praticien Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) Montant du ticket modérateur
Généraliste et spécialiste de secteur 1 25 euros 7,50 euros
Généraliste et spécialiste adhérant à l’OPTAM 25 euros 7,50 euros
Généraliste et spécialiste de secteur 2 23 euros 6,90 euros
Neurologue de secteur 1 39,70 11,91 euros
Cardiologue de secteur 1 49 14,70 euros

Les auxiliaires médicaux

Le ticket modérateur pour les auxiliaires médicaux s’élève à 5,95 euros. Cela concerne les infirmières, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes ou encore pédicures-podologues.

A la pharmacie

En pharmacie, le ticket modérateur n’est pas une somme fixe mais un pourcentage du prix du médicament en fonction de son service médical rendu (SMR) :

  • 35% du prix pour les médicaments à SMR majeur ou important.
  • 70% du prix pour les médicaments à SMR modéré.
  • 85% du prix pour les médicaments à SMR faible.

A l’hôpital

A l’hôpital le ticket modérateur dépend du type d’intervention chirurgicale. Il s’élève à 20% de la Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Par exemple la BRSS est de 91,63 euros pour une ablation des amygdales et de 187,89 euros pour une appendicectomie par coelioscopie. Le ticket modérateur des consultations pré-opératoires est de 30% de la BRSS et 40% pour les soins post-opératoires comme des séances de rééducation.

Les lunettes

Le tableau ci-dessous vous donne le montant du ticket modérateur (TM) pour les lunettes. Sachant que la BRSS est très faible par rapport au tarif de ces équipements. Le TM ne sera donc pas la seule somme qui restera à votre charge.

Equipement Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) Montant du ticket modérateur
Montures 2,84 euros 1,11 euro
Verres 6,25 euros 2,50 euros
Lentilles 39,48 euros par oeil 15,80 euros par oeil

Les soins dentaires

Le tableau ci-dessous liste quelques montants du ticket modérateur pour les soins dentaires :

Acte Base de remboursement Ticket modérateur
Détartrage 28,92 euros 8,68 euros
Traitement d’une carie une face 26,97 euros 8,09 euros
Dévitalisation d’une prémolaire 48,20 euros 14,46 euros
Dévitalisation d’une molaire 81,94 euros 24,59 euros

Les prothèses auditives

Le ticket modérateur des prothèses auditives diffère selon votre âge :

  • Vous avez moins de 20 ans ou êtes déficient visuel et auditif ? Le ticket modérateur est de 560 euros par oreille.
  • Si vous avez plus de 20 ans, il est de 140 euros par oreille. Mais la base de remboursement étant très basse (350 euros par oreille), votre reste à charge va être élevée. Au montant du ticket modérateur il faudra ajouter entre 600 et 1 000 euros selon les équipements.

Les cures thermales

Le tableau ci-dessous liste le ticket modérateur pour les soins de cures thermales :

Acte Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) Ticket modérateur
Forfait de surveillance médical 80 euros (si le médecin est conventionné) 24 euros
Frais d’hébergement (sous conditions de ressources) 150,01 euros 52,51 euros

Dans quels cas le ticket modérateur peut-il être majoré ?

Le ticket modérateur peut être majoré dans certain cas. Par exemple si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant. Ou n’avez pas respecté le parcours de soins coordonné. Ainsi si vous consultez un généraliste de secteur 1 qui facture 25 euros, le ticket modérateur s’élèvera à 17,50 euros au lieu de 7,50 euros.

Qui rembourse le ticket modérateur ?

Seule une mutuelle peut prendre en charge le ticket modérateur. Il faut choisir une complémentaire qui rembourse 100% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale. En revanche, ces formules ne remboursent pas les majorations ni les dépassements d’honoraires.

Comment se faire rembourser le ticket modérateur par sa mutuelle ?

Vous bénéficiez du tiers payant ? Dans ce cas vous n’avez pas à avancer le montant du ticket modérateur. Pour cela il faut que vous présentiez votre carte de tiers payant et que le praticien soit équipé.

Sans tiers payant, vous devrez attendre le décompte de la Sécurité Sociale. Il est généralement transmis automatiquement à votre mutuelle si la liaison entre les deux organismes a été activée. Le remboursement de votre complémentaire vous parvient en quelques jours sur le compte bancaire que vous lui avez indiqué.

Comment choisir une mutuelle qui rembourse le ticket modérateur ?

Pour choisir une mutuelle qui rembourse le ticket modérateur, utilisez notre comparateur de complémentaires santé. Vous accédez à des devis gratuits et pouvez souscrire en ligne.

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Publié le 6/07/2020

Vérifié le 10/2020

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