Définition et fonctionnement du tiers payant dans le système de santé

Les points clé :

Comment fonctionne le tiers payant ?

Avec le tiers payant vous ne faites pas l’avance de vos frais de santé. Il y a deux types de tiers payant : celui de la Sécurité Sociale et celui de votre mutuelle. Vous devez juste présenter votre carte vitale et/ou votre carte de tiers payant mutuelle au praticien.

Le tiers payant de la Sécurité Sociale

Le tiers payant de la Sécurité Sociale vous permet de ne pas avancer de frais sur la part de vos soins remboursée par l’Assurance Maladie. Il s’applique systématiquement pour les patients en Affection de longue durée (ALD) ou les femmes enceintes.

Les patients en Affection de longue durée (ALD)

Si vous êtes en Affection de longue durée (ALD) exonérante tous vos soins pris en charge à 100% bénéficient du tiers payant. Il s’agit des actes en rapport avec l’affection pour laquelle vous avez été placé en ALD. Vous devrez seulement payer les éventuels dépassements d’honoraires qui peuvent être remboursés par votre mutuelle.

Pour vos autres soins, le tiers payant ne s’applique pas ainsi que si vous êtes en suivi post-ALD.

Les femmes enceintes

Les femmes enceintes bénéficient de cette dispense d’avance de frais pour tous les actes pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale :

• Les examens pré et post-nataux, l’examen du futur père et les examens complémentaires nécessaires.
• Le caryotype foetal et l’amniocentèse prescrits par un médecin. Le praticien devra toutefois envoyer une demande d’entente préalable à l’Assurance Maladie.
• Les examens au cours de la grossesse, comme le dosage de la glycémie, le dépistage de la rubéole, de la toxoplasmose, de l’hépatite B, de la syphilis ou du VIH.
• Les séances de préparation à l’accouchement.
• Dès le 1^er jour du 6^e mois de votre grossesse, tous les soins remboursés à 100% par l’Assurance Maladie donnent droit au tiers payant. Comme les consultations chez le médecin, les médicaments, les analyses de laboratoire ou l’hospitalisation. Mais aussi la dernière échographie.
• Tous les soins liés à l’accouchement, forfait journalier et péridurale comprise si vous en faites la demande.
• Les soins pour vous et votre bébé jusqu’au 12^e jour après l’accouchement.

Les autres cas de tiers payant

D’autres patients peuvent bénéficier du tiers payant Sécurité Sociale de manière systématique. C’est le cas des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) et de l’Aide médicale d’Etat (AME). Mais aussi :

• Des mineures de moins de 15 ans auxquelles on prescrit un contraceptif ou des examens de biologie médicale.
• Des enfants et adolescents de 6, 9, 12, 15 et 18 ans qui ont des examens de prévention bucco-dentaire. Et les soins consécutifs à cet examen pour les enfants de 6 et 12 ans.
• Les femmes profitant d’un acte de prévention dans le cadre d’un dépistage comme les mammographies contre le cancer du sein.
• Les victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle.
• Les victimes d’un acte de terrorisme.
• Si vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention avec l’Assurance Maladie.

Qu’est-ce que le tiers payant facultatif ?

Le tiers payant facultatif peut s’appliquer à tout le monde dans certaines conditions. A la pharmacie, chez le médecin généraliste ou spécialiste ou en cabinet d’analyses médicales. Il faut que le praticien ou la structure soit équipé. Vous payez seulement la part non remboursée par la Sécurité Sociale, c’est-à-dire le ticket modérateur.

Le dispositif tiers payant contre génériques est valable en pharmacie. Vous accédez au tiers payant que si vous acceptez que l’on vous délivre l’équivalent générique du remède prescrit. Si vous refusez vous devrez avancer les frais. Et demander ensuite leur remboursement à l’Assurance Maladie.

Comment se faire rembourser par le tiers payant ?

Le tiers payant n’est pas un système de remboursement mais l’absence d’avance de frais. Pour en bénéficier vous devez présenter votre carte vitale à jour. Ou, si vous ne l’avez pas encore, ou qu’elle a été volée ou perdue, son attestation papier.

Si vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire ou de l’Aide médicale d’Etat, vous devez aussi fournir l’attestation CSS ou AME.

C’est quoi le tiers payant mutuelle ?

Le tiers payant mutuelle vous permet de ne pas avancer les frais de santé qui correspondent à sa part. Sur simple présentation de votre carte de tiers payant, délivrée par votre mutuelle, au praticien. A condition que ce dernier soit équipé. Cela concerne généralement les soins suivants :

• Les consultations chez le généraliste et le spécialiste.
• L’hospitalisation.
• Les médicaments délivrés par le pharmacien.
• Les soins dentaires.
• Les analyses médicales et actes de radiologie.

Si votre mutuelle possède des réseaux de soins, vous pouvez bénéficier du tiers payant mutuelle à l’occasion de la pose de certaines prothèses dentaires. Même chose pour les lunettes et les prothèses auditives. Renseignez-vous auprès de l’organisme au préalable. Une demande de prise en charge à envoyer à votre complémentaire sera sans doute nécessaire.

Dans certains cas, en combinant le tiers payant de la Sécurité Sociale avec celui de votre mutuelle, les soins seront gratuits.

Comment savoir si un médecin pratique le tiers payant ?

Pour savoir si un médecin - ou un autre professionnel de santé - pratique le tiers payant, demandez-le lors de la prise de rendez-vous. Si vous consultez dans le réseau de soins de votre mutuelle, le tiers payant est quasi systématique.

Comment choisir une mutuelle avec tiers payant ?

Pour choisir une mutuelle santé avec tiers payant, utilisez notre comparateur de complémentaires. La grande majorité de nos formules proposent le tiers payant mutuelle et des réseaux de soins.