La Complémentaire santé solidaire (CSS)
Les points clé :
- Une complémentaire gratuite ou à moins de 1 euro par jour.
- Pour les foyers modestes gagnant moins de 9 032 euros par an pour une personne seule en métropole.
- Des soins intégralement remboursés : médecins, médicaments, lunettes, prothèses dentaires, hospitalisation.
- Une seule demande de CSS par foyer.
Qu’est-ce que la complémentaire santé solidaire (CSS) ?
La complémentaire santé solidaire est une mutuelle gratuite ou qui coûte moins de 1 euro par jour. Elle s’adresse aux foyers modestes n’ayant pas les moyens de payer une complémentaire santé classique. Elle remplace, depuis le 1er novembre 2019, la CMU-C et l’ACS.
Qui a droit à la complémentaire santé solidaire ?
Pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, il faut correspondre à certains critères.
Vous êtes français
Vous devez résider en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois. Et être dans l’un des cas suivants :
- Vous avez une activité professionnelle en France et êtes affilié à un régime de Sécurité Sociale obligatoire. Et ce depuis plus de trois mois.
- Vous êtes inscrit dans un établissement d’enseignement supérieur. Ou vous effectuez un stage en France : soit pour votre formation professionnelle ou dans le cadre d’un accord de coopération. Là aussi la durée doit être supérieure à trois mois.
- Vous bénéficiez de certaines allocations comme les prestations familiales, les allocations aux personnes âgées comme l’APA, l’AAH, les APL, l’ALS, une aide sociale ou un revenu de remplacement.
- Vous sortez d’une mission de volontariat à l’étranger et vous n’avez pas droit à l’Assurance Maladie.
- Si vous êtes sans domicile fixe, vous devez élire résidence auprès d’un CCAS ou d’une association agréée pour bénéficier de la CSS.
Vous êtes étranger
Si vous êtes étranger, vous devez avoir un titre de séjour valide pour un séjour en France. Et y résider de manière ininterrompue depuis plus de trois mois. Toutefois vous êtes exonéré de ce délai si vous êtes dans l’un des cas listés dans le paragraphe précédent.
Les étrangers en situation irrégulière peuvent bénéficier de l’Aide médicale d’Etat (AME).
Quel est le plafond pour la Complémentaire santé solidaire ?
La Complémentaire santé solidaire est soumise à conditions de ressources. Les revenus pris en compte sont ceux des douze derniers mois précédant votre demande. Les ressources ne sont pas seulement celles notées sur votre avis d’imposition mais aussi les pensions alimentaires, les aides financières (allocations et dons d’argent), les ventes d’objets ou les gains de jeu.
Les plafonds de revenu pour la CSS sans participation financière
Les plafonds de revenu pour la CSS sans participation financière sont les suivants. Le plafond est différent en métropole et dans les DOM-TOM. Les habitants de Mayotte ne peuvent bénéficier de cette aide.
| Composition du foyer | Plafond annuel en métropole | Plafond annuel dans les DOM-TOM |
|---|---|---|
| 1 personne | 9 032 euros | 10 052 euros |
| 2 personnes | 13 547 euros | 15 078 euros |
| 3 personnes | 16 257 euros | 18 094 euros |
| 4 personnes | 18 966 euros | 21 109 euros |
| Plus de 4 personnes | + 3 612,62 euros par personne supplémentaire | + 4 020,85 euros par personne supplémentaire |
Les plafonds de revenu pour la CSS avec participation financière
Les plafonds de revenu pour la CSS avec participation financière sont les suivants :
| Composition du foyer | Plafond annuel en métropole | Plafond annuel dans les DOM-TOM |
|---|---|---|
| 1 personne | 12 193 euros | 13 570 euros |
| 2 personnes | 18 289 euros | 20 356 euros |
| 3 personnes | 21 947 euros | 24 427 euros |
| 4 personnes | 25 604 euros | 28 498 euros |
| Plus de 4 personnes | + 4 877,04 euros par personne supplémentaire | + 5 248,15 euros par personne supplémentaire |
Quel est le montant de la CSS avec participation financière ?
Si vous êtes dans la tranche de revenus entre le plafond de la CSS sans participation financière et le plafond avec participation financière, vous allez payer une somme mensuelle : entre 8 et 30 euros par mois. Elle dépend de votre âge au 1er janvier de l’année d’attribution de la CSS.
| Âge au 1er janvier de l’année d’attribution | Montant mensuel |
|---|---|
| 29 ans et moins | 8 euros |
| 30 à 49 ans | 14 euros |
| 50 à 59 ans | 21 euros |
| 60 à 69 ans | 25 euros |
| 70 ans et plus | 30 euros |
Quels sont les remboursements inclus dans la CSS ?
Avec la Complémentaire santé solidaire vous n’avez rien à payer pour les soins suivants :
- Consultations chez le médecin généraliste ou spécialiste dans le cadre du parcours de soins. Les praticiens n’ont pas le droit de demander des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CSS. A part si vous avez des requêtes particulières comme une visite médicale à domicile.
- Vous ne payez pas la participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations médicales. Ni les franchises sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
- Prise en charge totale du forfait hospitalier : 20 euros par jour à l’hôpital et 15 euros par jour dans l’unité psychiatrique d’un établissement de santé.
- Un forfait pour vos prothèses dentaires et vos lunettes. Sachant que, depuis le 1er janvier 2020, les mutuelles remboursent intégralement prothèses dentaires et lunettes du panier de soins 100% santé, dans le cadre de la réforme du même nom.
- Un forfait pour vos prothèses auditives. Jusqu’au 1er janvier 2021, une somme restera sans doute à votre charge. A partir de cette date, votre mutuelle vous rembourse l’intégralité du prix de l’appareil auditif. A condition de choisir un équipement de classe I.
- Un forfait pour les dispositifs médicaux : canne, fauteuil roulant ou pansements.
- Le tiers payant systématique : aucune avance de frais.
- Si vous bénéficiez de la CSS sans participation financière, certaines régions vous offrent des réductions sur vos billets de train.
Qui peut demander la Complémentaire santé solidaire ?
Pour la Complémentaire santé solidaire il ne peut y avoir qu’une seule demande par foyer. Pour la composition du ménage sont pris en compte : votre conjoint (si vous êtes mariés, en concubinage ou liés par un PACS) et toutes les personnes à votre charge de moins de 25 ans.
Il est possible de faire une demande individuelle dans les cas suivants :
- Les mineurs de moins de 16 ans qui relèvent de l’Aide sociale à l’enfance (ASE) ou de la Protection judiciaire de la jeunesse (PJJ). Ce sont les organismes qui transmettent la demande.
- Les mineurs entre 16 et 18 ans en rupture avec leur famille.
- Les personnes de 18 à 25 ans ne vivant plus avec leurs parents, remplissant une déclaration fiscale séparée et qui ne perçoivent aucune pension alimentaire donnant droit à déduction fiscale.
- Les personnes de 18 à 25 ans vivant avec leurs parents mais qui attendent un enfant ou qui en ont déjà un.
- Les étudiants isolés qui bénéficient des aides annuelles d’urgence versées par le Crous sur le Fond national d’aide d’urgence (FNAU).
- Les conjoints séparés.
Quelles sont les démarches pour bénéficier de la CSS ?
Il est possible de faire votre demande de Complémentaire santé solidaire en ligne sur votre compte Ameli. Ou par courrier via le formulaire Cerfa n° 12504*08. Dans les deux cas vous devez fournir les documents suivants :
- Votre avis d’imposition ou situation déclarative à l’impôt.
- Votre avis de taxe foncière si vous êtes propriétaire ou avis de taxe d’habitation si vous êtes locataire.
- Si vous avez résidé à l’étranger au cours des douze derniers mois, un justificatif de situation fiscale et sociale du ou des pays concernés.
- Si vous êtes au RSA, l’attestation de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA. Demandez-la à la CAF ou à la MSA.
Si vous n’avez pas de réponse dans les deux mois c’est que la Complémentaire santé solidaire vous est accordée pour un an. Ce délai débute le 1er jour du mois qui suit l’envoi des éléments nécessaires au paiement de la participation financière demandée par la mutuelle que vous avez choisi. La demande de CSS doit être renouvelée chaque année entre deux et quatre mois avant la date d’échéance. Les modalités sont les mêmes que pour une première demande. Le renouvellement est automatique si vous percevez le RSA ou l’Allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA). Ainsi que si vous étiez bénéficiaire de l’ACS ou de la CMU-C.
Quelle mutuelle choisir pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire ?
Pour votre Complémentaire santé solidaire vous devez choisir un organisme gestionnaire. Cela peut être une mutuelle ou alors votre Caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM).
Vous n’avez pas de mutuelle
Choisissez votre organisme gestionnaire : soit une mutuelle soit votre CPAM. Il existe 133 organismes qui proposent des complémentaires santé éligibles. Si dans le formulaire de demande vous ne remplissez rien dans la case Nom de l’organisme gérant votre Complémentaire santé solidaire, c’est automatiquement votre CPAM qui va gérer votre contrat et vos remboursements de santé.
Vous avez déjà une mutuelle
Vous devez vérifier qu’elle est habilitée à gérer la CSS. Si c’est le cas vous pouvez rester affilié à cette structure, mais en changeant de contrat si le vôtre n’est pas une formule de Complémentaire santé solidaire. Si votre complémentaire santé actuelle n’est pas habilitée, choisissez une mutuelle qui l’est ou votre CPAM.
