Choisir le bon niveau de couverture adpaté à votre profil

Les points clé :

Il existe trois niveaux de couverture pour une mutuelle : bas, médian ou élevé.
Les complémentaires santé médianes ou élevées prennent aussi en charge les frais de santé qui ne sont couverts par la Sécurité Sociale.
Le choix du niveau de couverture dépend de vos besoins, mais aussi de votre âge et de la composition de votre foyer : avec ou sans enfants.

Quels sont les différents niveaux de couverture des mutuelles ?

Mutuelle de base

Une mutuelle de base ne rembourse souvent que le ticket modérateur sur les soins pris en charge par la Sécurité Sociale. Il s’agit de la part de sa base de remboursement (BRSS) qu’elle ne prend pas en charge. Par exemple 7,50 euros pour une consultation chez un médecin de secteur 1 dont la BRSS est à 25 euros. Ou 9 euros suite à un rendez-vous chez un ophtalmologiste de secteur 1 (BRSS à 30 euros).

Avec une complémentaire santé basique, les garanties sont généralement les suivantes.

Soins courants

100% de BRSS pour les consultations chez les médecins généralistes et spécialistes. Si vous allez voir un généraliste dont le tarif est supérieur à 25 euros, votre complémentaire ne rembourse pas le surcoût. Ce que l’on appelle les dépassements d’honoraires.
100% de BRSS en pharmacie. La plupart des formules ne prennent totalement en charge que les médicaments à service médical rendu (SMR) important. Ceux qui sont remboursés à 65% par la Sécurité Sociale. Mais pas les médicaments à SMR modéré ou faible.
100% de BRSS pour les auxiliaires médicaux : infirmiers, kinésithérapeutes… Là non plus les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés. Chez le kiné, une facture supérieure à 22,26 euros ne sera pas totalement prise en charge. Même chose chez le podologue dont le tarif dépasse 27 euros.
100% de BRSS pour les actes de radiologie et les analyses en laboratoire.
100% de BRSS pour les vaccins pris en charge par l’Assurance Maladie. Les 11 vaccins obligatoires pour les enfants ainsi que pour certaines personnes. Par exemple le vaccin contre la grippe saisonnière est remboursé seulement si vous avez plus de 65 ans ou êtes en Affection de longue durée (ALD).
100% de BRSS pour les appareillages orthopédiques : béquilles, attelles, fauteuils roulants...

Soins dentaires et optiques

En général seuls les soins dentaires sont remboursés à hauteur de la BRSS. Par exemple vous n’avez aucun reste à charge si le chirurgien-dentiste ne dépasse pas 28,92 euros pour votre détartrage, 29,67 euros pour le traitement d’une carie une face ou 48,20 euros pour la dévitalisation d’une prémolaire.

Quelques complémentaires basiques remboursent aussi intégralement certaines prothèses dentaires depuis le 1^er janvier 2020. Celles qui font partie du panier de soins 100% santé. A condition que le praticien respecte certains plafonds : 500 euros pour les couronnes en céramique, 440 pour les couronnes en zircone et 1 465 euros pour les bridges céramométalliques.

En optique, seules les consultations chez l’ophtalmologiste sans dépassement d’honoraires sont intégralement prises en charge. Certaines formules couvrent aussi intégralement les lunettes du panier de soins 100% santé. Et vous offrent 100% de BRSS pour les lentilles remboursées par l’Assurance Maladie. Sachant que la BRSS est assez basse par rapport au prix de vente : 39,48 euros par oeil pour un coût entre 130 et 900 euros par an, selon le type d’équipement utilisé.

Hospitalisation

Là aussi vos frais de séjours et de soins sont pris en charge mais sans dépassements d’honoraires. Ils sont fréquents en clinique privée conventionnée et dans certaines spécialités de pointe comme la chirurgie cardiaque. Le forfait journalier de 20 euros est couvert mais souvent pour une durée limitée : par exemple 30 jours par an. Ainsi que 100% de BRSS pour le transport en ambulance sur prescription médicale.

Les frais de confort - chambre individuelle et lit d’accompagnement - ne sont jamais pris en charge par les mutuelles de base.

Mutuelle médiane

Une mutuelle médiane rembourse des dépassements d’honoraires modérés sur tous les soins cités plus haut. Généralement à hauteur de 125 ou 150% de BRSS. Le tableau ci-dessous vous indique le tarif maximal en-dessous duquel vous êtes intégralement remboursé en fonction du pourcentage de BRSS proposé.

Acte	BRSS	Tarif maximal sans reste à charge avec une BRSS à 125%	Tarif maximal sans reste à charge avec une BRSS à 150%
Médecin généraliste ou spécialiste de secteur 1	25 euros	31,25 euros	37,50 euros
Médecin généraliste ou spécialiste de secteur 2	23 euros	28,75 euros	34,50 euros
Ophtalmologiste	30 euros	37,50 euros	45 euros
Lentilles	39,48 euros par oeil	49,35 euros par oeil	59,22 euros par oeil
Détartrage	28,92 euros	36,15 euros	43,38 euros

La plupart des mutuelles médianes proposent de petits forfaits pour les soins peu ou pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Comme les médecines douces, les vaccins non remboursés, l’automédication, les implants dentaires, les cures thermales ou la chirurgie réfractive de l’oeil. Ces sommes sont cependant insuffisantes si vous avez des besoins récurrents. Notamment pour des interventions coûteuses comme celle de la chirurgie réfractive de l’oeil qui peut aller jusqu’à 2 000 euros par oeil.

Mutuelle élevée

Les mutuelles au niveau de couverture élevé offrent une bonne prise en charge des gros dépassements d’honoraires, parfois jusqu’à 300%. Sachant que le remboursement peut être minoré si vous consultez un praticien qui n’a pas adhéré à l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Quelques exemples du tarif maximal en-dessous duquel vous êtes intégralement remboursé en fonction du pourcentage de BRSS :

Acte	BRSS	Tarif maximal sans reste à charge avec une BRSS à 200%	Tarif maximal sans reste à charge avec une BRSS à 250%
Médecin généraliste ou spécialiste de secteur 1	25 euros	50 euros	62,50 euros
Médecin généraliste ou spécialiste de secteur 2	23 euros	46 euros	57,50 euros
Ophtalmologiste	30 euros	60 euros	75 euros
Lentilles	39,48 euros par oeil	78,96 euros par oeil	98,70 euros par oeil
Détartrage	28,92 euros	57,84 euros	72,30 euros

Les complémentaires santé haut de gamme prennent aussi bien en charge les soins non remboursés par la Sécurité Sociale :

Médecine douce à hauteur de 20 ou 30 euros la séance à raison de 4 à 5 séances par an et par bénéficiaire.
Les frais réels pour certains vaccins non remboursés comme celui de la grippe même si vous avez moins de 65 ans.
Les médicaments non prescrits pour l’automédication.
Les implants dentaires avec un forfait qui peut atteindre plus de 1 000 euros par an.
Les lentilles non remboursées par la Sécurité Sociale ainsi que la chirurgie réfractive de l’oeil avec un forfait par oeil et par bénéficiaire.
La chambre individuelle et le lit d’accompagnement à l’hôpital.
Les cures thermales avec un forfait, utile notamment si vos frais de transport et d’hébergement ne sont pas du tout pris en charge par la Sécurité Sociale.
Une prime maternité doublée en cas de naissances multiples.

Quel niveau de couverture choisir pour votre complémentaire santé ?

Vous avez des besoins de santé faibles

Une mutuelle de base suffit si vous n’avez pas de besoins en dentaire et en optique. Et que vous ne consultez jamais de médecins qui pratiquent des dépassements d’honoraires. Si vous souhaitez économiser sur votre mutuelle, choisissez une formule hospitalisation seule. Pour moins de 20 euros par mois, vous profitez de bons remboursements sur vos dépenses de soins à l’hôpital, incluant le forfait journalier et les frais de confort.

Vous avez des besoins de santé moyen ou des enfants

Vous avez quelques besoins en optique et dentaire, notamment sur les prothèses ? Vous consultez parfois des praticiens avec dépassement d’honoraires ? Une mutuelle médiane s’impose. Surtout si vous avez des enfants. Dans ce cas choisissez les garanties suivantes :

Un remboursement des consultations médicales à hauteur de 125 ou 150% de BRSS.
La prise en charge des lunettes et des prothèses dentaires du panier de soins 100% santé. Ainsi que de l’orthodontie.
Le remboursement des vaccins et de l’automédication.
Un petit forfait pour les médecines douces.
La prise en charge du lit d’accompagnement si votre enfant de moins de 16 ans est hospitalisé.
Une prime maternité si vous projetez d’avoir un ou plusieurs autres enfants.
Des services complémentaires comme une aide à domicile si vous êtes immobilisé suite à une hospitalisation.

Vous avez des besoins de santé élevés ou vous êtes senior

Une mutuelle de niveau élevé est la bonne solution. Et notamment si vous avez plus de 60 ou 65 ans. Les garanties intéressantes sont les suivantes :

Le remboursement des dépassements d’honoraires élevés, notamment si vous êtes en Affection de longue durée (ALD).
La prise en charge des opérations coûteuses comme la chirurgie réfractive de l’oeil ou la cataracte.
L’hospitalisation avec le remboursement de la chambre individuelle et du lit d’accompagnement.
L’optique avec la couverture des lunettes et lentilles remboursées ou non par la Sécurité Sociale.
Un bon forfait de médecine douce pour vos consultations chez l’acupuncteur, l’ostéopathe ou le diététicien.
Une garantie viagère qui vous permet de conserver votre mutuelle à vie.

Comment trouver une mutuelle avec le bon niveau de couverture ?

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