Optimiser ses remboursements pour un meilleur remboursement de frais de santé

Les points clé :

Optimiser les remboursements de santé de la Sécurité Sociale

Le tiers payant Sécurité Sociale

Le tiers payant de la Sécurité Sociale vous permet de ne pas payer la part Sécurité Sociale de vos soins de santé. Ce service n’est pas systématique mais très développé dans les pharmacies et chez les médecins généralistes. Depuis le 1^er janvier 2017, vous avez droit au tiers payant sur tous vos soins si vous êtes enceinte ou en Affection de longue durée (ALD). Seule la part non remboursée par l’Assurance Maladie reste à votre charge. Une mutuelle peut la rembourser.

Sans tiers payant, vous devez avancer les frais et vous faire rembourser ensuite par la Sécurité Sociale. En lui faisant parvenir une feuille de soins, soit en envoyant un courrier soit par l’intermédiaire du praticien qui vous soigne.

Le parcours de soins

En respectant le parcours de soins coordonné vous percevez de meilleurs remboursements. Par exemple, si vous allez voir votre médecin traitant vous recevez 16,50 euros sur une consultation à 25 euros. En revanche, si vous allez voir un autre médecin (hors urgence et déplacements), le remboursement de la Sécurité Sociale n’est que de 6,50 euros. Et votre mutuelle ne compense pas la somme non payée par l’Assurance Maladie. Vous devez également consulter votre médecin traitant avant de vous rendre chez un spécialiste, à part s’il s’agit d’un gynécologue ou d’un ophtalmologue.

Pour bénéficier d’une prise en charge optimale, vous devez choisir un médecin traitant. Il peut s’agir d’un généraliste ou d’un spécialiste. Vous devez remplir une déclaration de choix du médecin traitant à l’aide du formulaire Cerfa n°12485 * 03. La faire signer par le praticien choisi et la déposer ou l’envoyer à votre Caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM).

Eviter les dépassements d’honoraires

Les dépassements d’honoraires constituent un surcoût qui n’est pas pris en charge par la Sécurité Sociale. C’est la différence entre la Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) et le tarif pratiqué par le médecin. Par exemple la BRSS pour un médecin de secteur 1 est de 25 euros. S’il vous facture 45 euros, il est en dépassement d’honoraires de 20 euros.

Il existe des astuces pour éviter les dépassements d’honoraires :

• Ne se rendre que chez des médecins en secteur 1 qui pratiquent peu de dépassements.
• Choisir des praticiens de secteur 2 signataires de l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Ce contrat signé avec l’Assurance Maladie limite le niveau de leurs dépassements d’honoraires.
• Préférez l’hôpital public aux cliniques privées même conventionnées.
• Vous renseigner sur les tarifs de soin en amont. Le médecin doit afficher ses tarifs dans sa salle d’attente. Même chose à l’hôpital. Tout soin ou acte supérieur à 70 euros doit faire l’objet d’un devis écrit.

Le dispositif tiers payant contre générique

Lorsqu’une version générique du médicament prescrit existe, le pharmacien vous la propose. Si vous acceptez, vous ne payez pas la part Sécurité Sociale sur les remèdes vendus. C’est le dispositif tiers payant contre générique. Si vous refusez, vous payez cette part et le pharmacien vous délivre une feuille de soins à envoyer à votre Caisse primaire d’Assurance Maladie. Le délai de remboursement est donc plus long.

Toutefois, dans certains cas de refus du remède générique, le tiers payant s’applique quand même :

• Si la mention NS pour non substituable figure sur votre ordonnance.
• Si le groupe de médicaments génériques est sous tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).
• Si le prix du générique est supérieur ou égal au montant du remède d’origine.

Les bilans de santé gratuits

Vous pouvez bénéficier de bilans de santé gratuits entièrement remboursés par la Sécurité Sociale. L’examen de prévention en santé est proposé par votre CPAM ou la Mutualité Sociale Agricole (MSA). Vous pouvez en faire la demande. Il est destiné en priorité aux patients de plus de 16 ans éloignés du système de santé et en situation précaire. Il s’agit à la fois d’examens et d’actions de dépistage mais aussi d’informations sur les droits en santé et les dispositifs d’aide.

Certaines actions de dépistage sont aussi gratuites dans certaines situations. Comme le dépistage du cancer du sein tous les deux ans pour les femmes de 50 à 74 ans. Ou celui du cancer colorectal pour tous les assurés de 50 à 74 ans. En dentaire, le dispositif de prévention M’T dents s’adresse aux enfants et aux jeunes de 3 à 24 ans. Les femmes enceintes ont aussi droit à un examen bucco-dentaire gratuit à partir du 4^e mois de la grossesse jusqu’au 12^e jour après l’accouchement.

Optimiser les remboursements de santé de la mutuelle

Le tiers payant mutuelle

Le tiers payant mutuelle vous permet de ne pas avancer les frais de santé que votre complémentaire santé prend en charge. Pour l’utiliser il y a plusieurs conditions :

• Le contrat choisi doit proposer cette possibilité.
• Le praticien ou l’établissement de santé doit être équipé.
• Vous devez présenter votre carte de mutuelle et votre carte vitale lors de la consultation.

Le tiers payant mutuelle ne concerne généralement pas les actes coûteux comme les lunettes, la pose de prothèses dentaires ou l’achat d’appareils auditifs.

Les réseaux de soins

Les réseaux de soins des mutuelles comprennent, la plupart du temps, des dentistes, orthoptistes, opticiens et ophtalmologues qui signent un contrat avec votre complémentaire santé. Ils s’engagent à modérer leurs honoraires et à offrir des équipements à prix raisonnables pour diminuer votre reste à charge. Opter pour un organisme qui recèle un réseau de soins vous permet donc de diminuer votre budget santé.

La demande de prise en charge

La demande de prise en charge est obligatoire pour certains soins coûteux prévus à l’avance. Comme une hospitalisation, un accouchement par césarienne, la pose de prothèses auditives ou dentaires. Vous devez l’envoyer à votre mutuelle accompagnée du devis détaillé qui vous a été remis par le professionnel de santé.

Une fois la demande transmise votre mutuelle vous répond rapidement. Elle peut refuser la prise en charge si votre contrat ne couvre pas la dépense prévue. Dans tous les cas attendez sa réponse pour avancer les frais. Sous peine de ne pas être remboursé, même si votre mutuelle prend normalement en charge la dépense.

La télétransmission mutuelle et Sécurité Sociale

La télétransmission entre votre mutuelle et la Sécurité Sociale est un accord entre les deux organismes. On l’appelle la télétransmission Noemie. Grâce à elle vous êtes automatiquement remboursé par votre mutuelle sans avoir à lui transmettre le décompte de la Sécurité Sociale. Les deux structures communiquent automatiquement.

Pour l’activer, envoyez une copie de votre carte vitale à votre mutuelle. C’est elle qui se charge de faire les démarches pour vous. En revanche, la télétransmission ne peut être activée qu’avec une seule mutuelle. Si vous venez de changer de complémentaire, veillez à ce que la liaison entre la Sécurité Sociale et votre ancienne mutuelle ne soit plus en service.

Comparer les devis de différents praticiens

Pour les soins coûteux (opération lourde, prothèses dentaires ou auditives), demandez plusieurs devis pour comparer les prix. A prestation égale, les tarifs peuvent être très différents, notamment dans les grandes villes. Vous diminuez ainsi la somme qui reste à votre charge. Et éviterez aussi de dépasser le plafond de remboursement de votre mutuelle. Par exemple, votre contrat peut prévoir un remboursement maximal de 1 000 euros pour vos frais dentaires par an. Au-delà vous n’êtes plus remboursé.

Comment choisir une mutuelle pour optimiser ses remboursements de santé ?

Pour choisir une mutuelle qui vous permet d’optimiser vos remboursements de santé, utilisez notre comparateur de complémentaires santé. La plupart de nos formules proposent le tiers payant mutuelle et des réseaux de soins en dentaire, optique et pour les prothèses auditives.