Toutes les information sur les remboursements en cas d'hospitalisation

Les points clés :
  • La Sécurité Sociale rembourse une grande partie des frais d’hospitalisation.
  • Sans mutuelle, le forfait journalier et les frais de confort restent à votre charge.
  • Choisir une mutuelle avec le tiers payant pour être remboursé plus vite.
  • La mutuelle hospitalisation seule, une bonne solution pour ceux qui ont de faibles besoins de santé.

Le remboursement de la Sécurité Sociale

Les frais d’hospitalisation pris en charge

La Sécurité Sociale rembourse, en partie, les frais d’hospitalisation suivants :

  • 80% des frais d’hospitalisation : opération, médicaments, examens ou rémunération du personnel soignant. Il faut que le séjour ait lieu à l’hôpital public ou dans une clinique privée conventionnée.
  • 70% de certaines consultations pré-opératoires comme celles avec un anesthésiste.
  • 60% des soins post-opératoires comme des séances de rééducation.
  • Les frais de transport pour vous rendre à l’hôpital ou rentrer chez vous peuvent aussi être partiellement couverts, sur prescription médicale. Ils le sont à 65% d’une base de remboursement qui varie selon le moyen de transport utilisé.

Les patients pris en charge à 100%

Certains patients ne paient pas du tout les frais, soins et consultations à l’hôpital :

  • Hospitalisation pour un acte thérapeutique ou diagnostique d’un coefficient supérieur ou égal à 60 ou d’un tarif égal ou supérieur à 120 euros. Cela concerne, par exemple, l’appendicectomie par coelioscopie avec anesthésie. Vous devrez tout de même vous acquitter d’une participation forfaitaire de 24 euros.
  • Un séjour à l’hôpital de plus de 30 jours consécutifs. A partir du 31e jour la prise en charge est de 100%.
  • Les femmes enceintes qui doivent être hospitalisées lors des quatre derniers mois de leur grossesse. C’est valable aussi pour l’accouchement et les douze jours qui le suivent.
  • Les nouveaux-nés dans les 30 jours après leur naissance.
  • Un patient en accident du travail, maladie professionnelle ou Affection de longue durée (ALD).
  • Les mineurs victimes de violences sexuelles.
  • Les bénéficiaires de rente pour accident du travail avec un taux d’incapacité supérieur ou égal à 66%. La prise en charge à 100% s’applique aussi aux ayants droit.
  • Les bénéficiaires d’une pension d’invalidité, de veuvage ou d’une pension vieillesse.
  • Les bénéficiaires du régime Alsace-Moselle, de la complémentaire santé solidaire (CSS) et de l’Aide médicale d’Etat ( AME).
  • Les victimes d’actes de terrorisme.

Les frais non pris en charge à l’hôpital

Le forfait hospitalier n’est jamais remboursé par la Sécurité Sociale. Il s’élève à 20 euros par jour à l’hôpital et à 15 euros par jour dans l’unité psychiatrique d’un établissement de santé. Seule une mutuelle peut le prendre en charge. D’autres dépenses sont à prévoir qui, elles aussi, peuvent être couvertes par une complémentaire :

  • Le ticket modérateur. C’est le pourcentage des frais d’hospitalisation non remboursé par l’Assurance Maladie : 20% des frais d’hospitalisation, 30% du tarif d’une consultation pré-opératoire et 40% du prix des séances de rééducation.
  • Les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins. Ils sont fréquents en clinique privée et dans certaines spécialités pointues comme la cardiologie ou la neurologie.
  • D’éventuels frais de confort : chambre individuelle, lit d’accompagnement ou télévision.

Les patients pris en charge à 100%

Certains patients ne payent jamais le forfait hospitalier :

  • Les femmes enceintes pendant leur accouchement et lors des douze jours qui suivent. Et également dans les quatre derniers mois de leur grossesse.
  • L’hospitalisation d’un bébé dans ses trente premiers jours de vie.
  • Les bénéficiaires de la CSS ou de l’AME.
  • Les patients en accident du travail ou maladie professionnelle lorsque l’hospitalisation est liée.
  • Les patients hospitalisés à domicile (HAD).
  • Les enfants handicapés de moins de 20 ans qui vivent en établissement d’éducation spéciale ou professionnelle.
  • Les bénéficiaires d’une pension militaire.
  • Les bénéficiaires du régime Alsace-Moselle.
  • Les victimes d’acte de terrorisme.

L’hospitalisation à domicile

L’hospitalisation à domicile (HAD) est prise en charge à 80%. Ou à 100% pour certains patients. Les cas sont les mêmes que pour ceux qui bénéficient d’un remboursement intégral en cas d’hospitalisation en établissement. Plusieurs conditions doivent être réunies pour bénéficier de l’HAD :

  • L’HAD a été demandée par votre médecin traitant ou un médecin hospitalier.
  • Vous devez habiter dans une zone qui est couverte par une structure HAD.
  • Votre logement doit permettre une hospitalisation à domicile. Une assistante sociale se rend chez vous pour le vérifier.

Les frais pris en charge sont vastes : honoraires des médecins, médicaments, analyses médicales, transport en ambulance, matériel médical ou encore lit médicalisé ou fauteuil de repos. La partie non remboursée peut être couverte par une mutuelle.

Le remboursement de la mutuelle

Les frais de séjour et soins

La quasi totalité des mutuelle prend en charge le ticket modérateur des frais de séjours et de soins. Que ce soit à l’hôpital ou lors d’une hospitalisation à domicile. Il s’agit de la part non remboursée par l’Assurance Maladie. Il vous suffit de choisir une complémentaire affichant 100% de BRSS (Base de remboursement de la Sécurité Sociale) pour être intégralement couvert.

S’il y a des dépassements d’honoraires, une mutuelle proposant plus de 100% de BRSS est nécessaire. Cela peut aller jusqu’à 250 ou 300% de BRSS : ce qui permet de rembourser une grande partie du surcoût. Certaines mutuelles minorent leur participation si le praticien n’adhère pas à l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).

Le forfait journalier

Le forfait journalier est rarement pris en charge par les complémentaires santé de base. Seules les mutuelles médianes et de niveau élevé incluent cette garantie. Votre mutuelle vous rembourse à hauteur des frais réels mais le nombre de jours peut être limité. Par exemple 30 jours par an. A vous de voir, selon vos besoins, quelle limitation est acceptable.

Les frais de confort

Seules les mutuelles avec des garanties médianes ou élevées remboursent la chambre individuelle. Elles proposent un forfait par jour limité en nombre de jours par an. Sachant que le coût moyen à la journée d’une chambre seule est d’environ 60 à 70 euros, optez pour une somme à peu près équivalente.

Concernant la télévision et le lit d’accompagnement on trouve ces garanties dans les mutuelles très couvrantes ou les complémentaires dédiées à la maternité. Le remboursement du lit d’accompagnement n’est souvent valable que si vous accompagnez un enfant de moins de 16 ans ou une personne âgée de plus de 75 ans. Ou pour votre conjoint si vous accouchez.

Comment vous faire rembourser l’hospitalisation ?

Hospitalisation prévue

S’il s’agit d’une hospitalisation programmée, effectuez une demande de prise en charge à votre mutuelle. Le document vous est remis lors de la consultation préalable à votre séjour. Vous allez aussi recevoir un devis récapitulant les frais. Adressez l’ensemble à votre complémentaire santé au moins 15 jours avant la date d’entrée prévue. Elle vous donne ensuite son accord. Vous serez remboursé conformément aux garanties de votre mutuelle.

Si vous bénéficiez du tiers payant, vous aurez juste à payer la part non remboursée par la Sécurité Sociale et votre complémentaire santé. Sans tiers payant, vous devez envoyer le décompte de l’Assurance Maladie à votre mutuelle. Cette démarche est automatique si la télétransmission entre les deux organismes est active.

Hospitalisation d’urgence

Si vous êtes hospitalisé en urgence, vous n’avez pas besoin de demande de prise en charge. Pensez à toujours avoir votre carte vitale et votre carte de mutuelle sur vous. Elles permettent à l’établissement de faire les démarches pour vous. Vous n’aurez ainsi que la somme non remboursée à régler.

Comment choisir une mutuelle hospitalisation ?

Pour choisir une mutuelle hospitalisation, comparez les complémentaires santé à l’aide de notre comparateur. Vous pourrez ainsi évaluer facilement quelle est la formule qui vous convient. Vous avez peu de besoins de santé et n’avez pas d’enfants ? Vous ne portez pas de lunettes et vous n’allez que très rarement chez le dentiste ? Une formule dite hospitalisation seule peut être pertinente. Pour un tarif qui démarre à 20 euros par mois environ vous êtes bien couvert, y compris pour le forfait journalier et les frais de confort.

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Publié le 9/06/2020

Vérifié le 06/2020

Dossier noté : 5 / 5

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