Quel remboursement pour les médicaments : fonctionnement et informations pratiques

Les points clé :

Le remboursement de la Sécurité Sociale

Les médicaments : quatre taux de remboursement distincts

La Sécurité Sociale ne rembourse pas tous les médicaments de la même façon. Le niveau de prise en charge dépend du service médical rendu (SMR). Le niveau de SMR est décidé par la Haute Autorité de Santé (HAS). Le taux de remboursement se base soit sur le prix de vente qui est règlementé. Soit sur le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Il est calculé à partir du prix du médicament générique correspondant le moins cher. Il y a quatre SMR distincts :

1. Les médicaments considérés comme irremplaçables sont remboursés à 100%.
2. Ceux ayant un SMR important à 65%.
3. Ceux ayant un SMR modéré à 30%.
4. Ceux ayant un SMR faible à 15%.

La somme restante peut être remboursée par votre mutuelle. Sachant qu’une franchise de 50 centimes par boîte de médicaments ou autre contenant reste à votre charge. Certains patients en sont exonérés :

• Les moins de 18 ans.
• Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) et de l’Aide médicale d’Etat (AME).
• Les femmes enceintes dès le 1^er jour du 6^e mois de la grossesse et jusqu’au 12^e jour après l’accouchement.
• Les jeunes mineures entre 15 et 18 ans pour la contraception et la contraception d’urgence (pilule du lendemain).
• Les victimes d’un acte de terrorisme si les soins sont en rapport avec lui.

Les vaccins

La grande majorité des vaccins sont remboursés à 65% de leur coût, sur prescription médicale. Il s’agit des vaccins obligatoires : diphtérie, tétanos et polio. Des vaccins recommandés pour tous comme la coqueluche, les oreillons, la rougeole ou la rubéole. Et ceux conseillés à certains publics contre la tuberculose ou l’hépatite A.

Sont pris en charge à 100% :

• Le vaccin rougeole-oreillons-rubéole (ROR) pour les enfants et jeunes d’un an à 17 ans.
• Le vaccin contre la grippe saisonnière pour les plus de 65 ans et les publics à risques comme les patients en Affection de longue durée (ALD).

Au coût du vaccin, il faut ajouter celui de l’injection. Elle est remboursée à 70% si vous consultez un médecin ou une sage-femme. Et à 60% s’il s’agit d’une infirmière.

La contraception

Tous les moyens de contraception ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie. Certaines pilules contraceptives le sont à hauteur de 65% de leur prix (100% pour les jeunes filles mineures) : les pilules combinées de 2^e génération et les pilules progestatives. Les piles de 3^e et 4^e génération ne sont plus prises en charge depuis mars 2013. Les autres contraceptifs remboursés à 65% sont :

• Les implants contraceptifs.
• Les dispositifs intra-utérins (DIU) ou stérilets.
• Les diaphragmes.
• La contraception d’urgence ou pilule du lendemain.
• Sont pris en charge à 60% les préservatifs masculins des marques Eden et Sortez couvert sur prescription d’un médecin ou d’une sage-femme.

Les autres contraceptifs ne sont pas remboursés. C’est le cas des pilules de 3^e et 4^e génération, des patchs contraceptifs, anneaux vaginaux et capes cervicales. Ainsi que les préservatifs masculins.

Le remboursement de la mutuelle

Les médicaments pris en charge par la Sécurité Sociale

La grande majorité des mutuelles, quel que soit leur niveau prennent en charge les médicaments prescrits. Elles les remboursent intégralement qu’ils soient à SMR important, modéré ou faible. Pour cela la complémentaire santé doit afficher 100% de BRSS (Base de remboursement de la Sécurité Sociale).

C’est la même chose pour les vaccins pris en charge par l’Assurance Maladie et les moyens de contraception. Une mutuelle de base suffit pour profiter d’un reste à charge nul. A condition que vous n’achetiez que des remèdes sur ordonnance.

Les médicaments non remboursés par l’Assurance Maladie

Pour les médicaments non remboursés par l’Assurance Maladie, certaines mutuelles couvrantes proposent un forfait annuel par an et par bénéficiaire. Il permet aussi de participer à l’achat de remèdes en automédication. Même chose pour la contraception et les vaccins hors cadre, notamment ceux qui sont nécessaires pour voyager dans certains pays étrangers.

Le remboursement de l’homéopathie

Actuellement l’homéopathie est remboursée à hauteur de 15% par la Sécurité Sociale. Au 1^er janvier 2021 elle ne le sera plus du tout. C’est l’arrêté du 8 octobre 2019 qui liste les formes pharmaceutiques et présentations déremboursées. Si vous souhaitez continuer à être remboursé vous devrez choisir une mutuelle qui prend en charge les médicaments non remboursés sous forme de forfait.

Comment vous faire rembourser les médicaments ?

Si votre mutuelle pratique le tiers payant, vous n’avez aucune avance de frais à consentir. Si ce n’est pas le cas, vous devrez payer la part qu’elle rembourse normalement ainsi que la franchise de 50 centimes par boîte. Pour être pris en charge, envoyez-lui le décompte de la Sécurité Sociale.

Pour être mieux remboursé, choisissez la version générique du médicament prescrit. Quand il existe, les pharmaciens vous le proposent systématiquement. Le remboursement de certains remèdes se basant sur le tarif des médicaments génériques.

Comment choisir une mutuelle pour les médicaments ?

Pour choisir une mutuelle pour les médicaments, utilisez notre comparateur de complémentaires santé. Et choisissez une formule qui propose 100% de BRSS pour les médicaments, vaccins et moyens de contraception. Si vous consommez de l’homéopathie ou avez recours à l’automédication, optez pour un contrat avec un forfait annuel.