Se faire rembourser soins optiques et lunettes par la mutuelle et la sécurité sociale

Les points clés :
  • Des remboursements élevés des consultations optiques par la Sécurité Sociale mais faibles sur les autres postes.
  • Un reste à charge nul sur les lunettes du panier 100% santé à condition que la mutuelle inclut une garantie optique.
  • Une mutuelle indispensable pour certaines interventions coûteuses comme la chirurgie réfractive de l’oeil.

Le remboursement de la Sécurité Sociale

Consultations chez l’ophtalmologiste

Les consultations chez l’ophtalmologiste sont plutôt bien prises en charge par la Sécurité Sociale. Vous devez avoir déclaré un médecin traitant et le consulter avant de vous rendre chez l’ophtalmologiste pour bénéficier des remboursements les plus élevés. Si vous êtes dans l’un des trois cas suivants, vous pouvez le consulter directement :

  1. La prescription ou le renouvellement de verres correcteurs.
  2. La prescription ou le renouvellement de lentilles.
  3. Un dépistage ou un suivi du glaucome.

Le tableau ci-dessous vous indique le niveau de remboursement de l’Assurance Maladie :

Praticien Tarif du praticien Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) Taux de remboursement Montant remboursé Reste à charge pour le patient
Ophtalmologiste de secteur 1 30 euros 30 euros 70% 20 euros 10 euros
Ophtalmologiste de secteur 2 adhérant à l’OPTAM 30 euros 30 euros 70% 20 euros 10 euros
Ophtalmologiste de secteur 2 non adhérant à l’OPTAM Honoraires libres 23 euros 70% 15,10 euros Reste à charge variable

Une mutuelle sera utile pour prendre en charge les 30% non assumés par la Sécurité Sociale. Ainsi que pour les dépassements d’honoraires des ophtalmologistes n’ayant pas adhéré à l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Si vous n’avez pas de médecin traitant ou ne respectez pas le parcours de soins, les remboursements sont moindres. 6,50 euros pour un ophtalmologiste de secteur 1 ou de secteur 2 adhérant à l’OPTAM. Et 5,90 euros pour ceux qui n’adhèrent pas à l’OPTAM.

Les lunettes

Depuis le 1er janvier 2020, toute une gamme de lunettes (monture et verres) est intégralement prise en charge. A condition que vous ayez une mutuelle qui propose une garantie lunettes. Et que vous choisissiez un équipement inclus dans le panier 100% santé. Le reste à charge est nul après le remboursement de l’Assurance Maladie et de votre complémentaire santé. Vous devez opter pour :

  • L’une des 17 montures pour adulte. Pour les enfants il y a dix montures distinctes. Leur prix doit être égal ou inférieur à 30 euros.
  • Une gamme de verres simples et complexes amincis, avec traitement anti-reflets et anti-rayures. Ces équipements doivent pouvoir corriger les cinq principaux troubles de la vision : astigmatisme, hypermétropie, myopie, presbytie ou amblyopie.
  • Il existe aussi des équipements de classe B avec un tarif de monture plafonné à 100 euros et des tarifs négociés pour les verres. Ces lunettes ne sont pas aussi bien prises en charge par l’Assurance Maladie. Et une complémentaire santé est obligatoire pour minimiser votre reste à charge.

Les lentilles

Les lentilles sont prises en charge à hauteur de 60% de 39,48 euros par la Sécurité Sociale, soit 23,68 euros. Il s’agit d’une somme annuelle par oeil appareillé quel que soit le type de lentilles : réutilisables ou pas, journalières ou hebdomadaires. Sachant que le coût annuel de lentilles mensuelles oscille entre 130 et 200 euros par an et celui des lentilles journalières entre 700 et 900 euros par an, une mutuelle est indispensable.

L’Assurance Maladie ne prend en charge que les lentilles sur prescription médicale et pour les besoins suivants :

  • Astigmatisme irrégulier.
  • Myopie égale ou supérieure à 8 dioptries.
  • Strabisme accommodatif.
  • Aphakie qui est l’absence de cristallin dans l’oeil.
  • L’anisométropie à 3 dioptries non corrigeable par des lunettes.
  • Kératocône, une maladie dégénérative de l’oeil qui se traduit par une perte de sphéricité de la cornée.

Hors de ces indications, les lentilles ne sont pas remboursées par la Sécurité Sociale. Une complémentaire santé peut vous offrir un forfait annuel en euros.

La chirurgie réfractive de l’oeil

Considérée comme une opération de confort, elle n’est jamais prise en charge par l’Assurance Maladie. Elle coûte entre 2 000 et 4 000 euros. Seule une mutuelle haut de gamme prend en charge ce type d’actes. Et souvent avec un délai de carence. Vous devrez donc attendre quelques mois voire un an après la date de souscription pour cette intervention.

L’opération de la cataracte

L’opération de la cataracte est plutôt bien prise en charge par l’Assurance Maladie. L’intervention est remboursée à hauteur de 397,10 euros. C’est le tarif pratiqué habituellement en centre hospitalier public par un praticien de secteur 1. Il y a peu ou pas de frais de séjour puisque l’acte a lieu, le plus souvent, en chirurgie ambulatoire et ne dure que 30 minutes environ.

Par contre, si vous vous faites opérer par un praticien de secteur 2 ou avec des implants multifocaux, votre reste à charge peut vite grimper à plusieurs centaines d’euros. Une mutuelle qui rembourse l’opération de la cataracte est alors utile.

Le remboursement de votre mutuelle optique

Consultations chez l’ophtalmologiste

Si vous consultez des ophtalmologistes qui ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, une mutuelle de base ou médiane suffit. Elle vous propose entre 100 et 150% de BRSS ce qui vous permet de profiter d’un reste à charge nul avec un ophtalmologiste de secteur 1 ou de secteur 2 avec de faibles dépassements d’honoraires (45 euros maximum).

Pour des dépassements d’honoraires supérieurs à 45 euros, une mutuelle couvrante s’impose. Elle doit prendre en charge au moins 175% de la BRSS. Certaines allant même jusqu’à 300% de BRSS soit le remboursement intégral de consultations pouvant aller jusqu’à 90 euros.

Les lunettes

Depuis le 1er janvier 2020, toutes les mutuelles incluant une garantie optique doivent compléter intégralement la prise en charge de la Sécurité Sociale. Et ce à condition que vous ayez choisi une paire de lunettes du panier de soins 100% santé. Sur votre devis de mutuelle optique et dans vos conditions générales vous verrez donc figurer frais réels ou encore 100% FR.

Toutefois cette prise en charge est limitée à une fois tous les deux ans. A part dans les cas suivants :

  • Tous les ans pour les enfants entre 6 et 16 ans.
  • Tous les six mois pour les moins de 6 ans.
  • Sans délai particulier pour les personnes atteintes de glaucome, hypertension intraoculaire, DMLA, diabète ou SIDA.

Les lentilles

La mutuelle vous propose un remboursement sous deux formes :

  1. Une prise en charge mixte avec pourcentage de la BRSS et forfait annuel en euros. Par exemple 100% de BRSS (soit 39,48 euros) auquel s’ajoutent 120 euros par an. Ce qui vous offre un reste à charge quasiment nul si vous avez des lentilles mensuelles (lentilles réutilisables).
  2. Un forfait annuel en euros. Par exemple 200 euros par an. Ces forfaits s’entendent par bénéficiaire.

La chirurgie réfractive de l’oeil

Les complémentaires santé prennent en charge une somme par oeil et par bénéficiaire. Elle peut parfois aller jusqu’à plus de 1 000 euros par oeil pour les mutuelles les plus couvrantes. Attention aux délais de carence pour cette garantie. Anticipez votre souscription ou choisissez une formule sans délais de carence. Elle présente toutefois une cotisation un peu plus chère.

L’opération de la cataracte

Les dépassements d’honoraires et le surcoût généré par la pose d’implants multifocaux peuvent être assumés par une mutuelle couvrante. A ce titre une complémentaire santé pour seniors est particulièrement indiquée.

Comment se faire rembourser des frais d’optique ?

Consultations chez l’ophtalmologiste et soins courants

Le praticien consulté est équipé pour la télétransmission ? Votre mutuelle propose le tiers payant ? Vous devez juste payer la part qui n’est remboursée ni par l’Assurance Maladie ni par votre complémentaire santé.

Sans tiers payant, vous devrez transmettre le décompte de l’Assurance Maladie à votre mutuelle. Cette dernière vous rembourse ensuite. Le plus souvent, la Sécurité Sociale envoie automatiquement le décompte à votre complémentaire. Vous percevez ainsi votre remboursement plus rapidement.

Lunettes, lentilles et chirurgie réfractive de l’oeil

Pour être remboursé par votre mutuelle, le praticien prescripteur doit établir un devis détaillé. Vous devez ensuite effectuer une demande de prise en charge auprès de votre mutuelle. Elle vous indique alors si elle rembourse ou pas l’équipement ou l’intervention. Et à quelle hauteur.

Même si votre contrat indique que la dépense est remboursée, la demande de prise en charge est obligatoire. Si vous ne la faites pas vous risquez de ne pas être du tout couvert.

Quel est le délai de remboursement des frais optiques ?

Vous bénéficiez du tiers payant ? Le remboursement est instantané puisque vous payez seulement la part que ni la Sécurité Sociale ni votre mutuelle ne rembourse. Sans tiers payant le remboursement dépend de la vitesse à laquelle le décompte de l’Assurance Maladie parvient à votre complémentaire santé. Le processus étant automatisé, cela ne met généralement pas plus d’une semaine à dix jours.

Si le remboursement tarde à venir, cela peut venir de plusieurs causes :

  • Vous n’avez pas envoyé le décompte de la Sécurité Sociale à votre mutuelle.
  • Votre contrat ne prend pas en charge les dépenses de santé engagées.
  • Vous n’avez pas fait de demande de prise en charge ou elle n’a pas été acceptée par votre complémentaire santé.
  • Votre mutuelle fait face à un afflux de demandes. Les remboursements peuvent être plus longs en période de vacances ou de jours fériés nombreux comme le mois de mai.

Contactez votre mutuelle. Si elle ne vous donne pas satisfaction vous pouvez vous retourner vers le médiateur. Ses coordonnées figurent dans votre contrat.

Comment choisir une mutuelle optique ?

Pour choisir une mutuelle optique comparez nos offres à l’aide de notre comparateur. Renseignez votre niveau de besoins. Nous vous proposons ensuite une liste de complémentaires. Vous pouvez souscrire directement en ligne celle qui vous convient.

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Publié le 9/06/2020

Vérifié le 06/2020

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