Remboursement optimal de vos frais de santé avec le parcours de soins pour un

Les points clés :
  • Le respect du parcours de soins permet un remboursement optimal de la Sécurité Sociale chez le médecin.
  • La consultation de certains spécialistes sans passer par le médecin traitant est permise : gynécologues, stomatologues...
  • Pour respecter le parcours de soins, tout patient de plus de 16 ans doit avoir un médecin traitant.
  • La déclaration de médecin traitant doit être transmise à votre CPAM.

Qu’est-ce que le parcours de soins ?

Le parcours de soins a été institué par la loi du 13 août 2004. Si vous avez plus de 16 ans, vous devez choisir un médecin traitant que vous devez consulter de manière préférentielle. Et ce avant de vous rendre chez un spécialiste. A part pour les rendez-vous chez les gynécologues, ophtalmologues, psychiatres (si vous avez entre 18 et 25 ans) et stomatologues.

Le but de ce parcours de soins coordonné ? Améliorer la prise en charge médicale des patients et mener des actions de prévention : arrêt du tabac, prescription d’examens préventifs contre le cancer ou pour la santé bucco-dentaire...

Dans quels cas n’est-on pas obligé de respecter le parcours de soins ?

Vous n’êtes pas obligé de respecter le parcours de soins dans les cas suivants :

  • Vous avez moins de 16 ans. Il est tout de même conseillé de choisir un médecin traitant pour un meilleur suivi de votre santé.
  • Vous avez entre 18 et 25 ans et allez voir un psychiatre ou un neuropsychiatre.
  • Vous allez voir un ophtalmologue pour une prescription ou un renouvellement de verres correcteurs, lentilles, dépistage ou suivi du glaucome.
  • Vous consultez un gynécologue pour un suivi, des actes de dépistage des MST ou maladies génitales ou le suivi de votre grossesse : échographie par exemple.
  • Vous allez chez le stomatologue pour un soin de prévention bucco-dentaire, des soins de chirurgie dentaire, la pose de prothèses ou un traitement d’orthopédie dento-maxillo-faciale.
  • Vous êtes en Affection de longue durée (ALD) et le spécialiste consulté figure dans votre protocole de soins. Ou vous êtes suivi par un praticien spécialisé dans le cadre de votre maladie chronique hors ALD : asthme, ulcère chronique ou forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave.
  • Vous bénéficiez d’une consultation de contrôle.
  • Votre séquence de soins chez un ou plusieurs spécialistes a été mise en place en accord avec votre médecin traitant.
  • Vous consultez à l’hôpital pour une addiction au tabac, à l’alcool ou à la drogue.

Les auxiliaires médicaux

Vous respectez le parcours de soins lorsque vous consultez des auxiliaires médicaux dans certaines circonstances. Par exemple, un infirmier peut vous prendre en charge en urgence dans l’attente qu’un médecin soit disponible. Vous avez déjà été vacciné contre la grippe l’an passé ou les autres années ? L’infirmier peut administrer le vaccin sans ordonnance de votre médecin. Mais il faut que vous ayez plus de 65 ans ou que vous soyez atteint d’une pathologie grave comme l’asthme, la mucoviscidose, le diabète ou une insuffisance cardiaque grave.

Si vous êtes diabétique en grade II ou III (plaies au pied avec un risque élevé de récidive et d’amputation), vous pouvez aller voir un podologue en accès direct.

Les sage-femmes

Dans le cadre du suivi de votre grossesse, vous pouvez consultez une sage-femme sans passer par votre médecin traitant. Et ce pour vos examens prénataux (échographies ou prises de sang) et pour le suivi postnatal comme les consultations d’allaitement ou les séances de rééducation périnéales et abdominales.

Les autres actes de soins

Enfin vous êtes dispensé du respect du parcours de soins pour les actes médicaux suivants :

  • Le dépistage contre le cancer du sein.
  • L’interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse. Elle se pratique si vous êtes enceinte de moins de 7 semaines (9 semaines d’absence de règles).
  • Les soins lors d’une hospitalisation.
  • Les expertises médicales par exemple suite à un accident du travail.
  • Les soins à l’étranger.
  • Une biopsie ou une ponction lombaire.

Si vous consultez un autre médecin que votre médecin traitant, vous ne respectez pas le parcours de soins. A part s’il est absent, qu’il s’agit d’un besoin urgent ou que vous êtes en vacances. Dans ces cas le médecin coche respectivement médecin traitant remplacé, urgence et hors résidence sur votre feuille de soins papier. Ce qui vous permet d’être remboursé normalement. Si vous avez votre carte vitale et que le médecin est équipé pour la télétransmission, les mêmes informations sont transmises à l’Assurance Maladie.

Quels remboursements dans le parcours de soins ?

Si vous respectez le parcours de soins les remboursements sont les suivants :

Type de médecin Tarif Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) Montant remboursé par la Sécurité Sociale
Généraliste ou spécialiste de secteur 1 25 euros 25 euros 16,50 euros (70%)
Généraliste ou spécialiste de secteur 2 adhérant à l’OPTAM Possibilité de dépassement mais maîtrisé 25 euros 16,50 euros (70%)
Généraliste ou spécialiste de secteur 2 non adhérant à l’OPTAM Honoraires libres 23 euros 15,10 euros (70%)
Neurologue de secteur 1 39,70 euros 39,70 euros 26,79 euros (70%)
Cardiologue de secteur 1 49 euros 49 euros 33,30 euros (70%)

La somme restante - le ticket modérateur - peut être prise en charge par votre mutuelle.

Quels remboursements hors du parcours de soins ?

Si vous ne respectez pas le parcours de soins les remboursements sont les suivants :

Type de médecin Tarif Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) Montant remboursé par la Sécurité Sociale
Généraliste ou spécialiste de secteur 1 25 euros 25 euros 6,50 euros (30%)
Généraliste ou spécialiste de secteur 2 adhérant à l’OPTAM Possibilité de dépassement mais maîtrisé 25 euros 6,50 euros (30%)
Généraliste ou spécialiste de secteur 2 non adhérant à l’OPTAM Honoraires libres 23 euros 5,90 euros (30%)
Neurologue de secteur 1 39,70 euros 39,70 euros 11,61 euros (30%)
Cardiologue de secteur 1 49 euros 49 euros 14,40 euros (30%)

Comment choisir et déclarer un médecin traitant ?

Vous pouvez choisir n’importe quel médecin généraliste ou spécialiste comme médecin traitant. Le médecin peut effectuer la déclaration en ligne pour vous. Ou vous pouvez le faire au moyen du formulaire S3704 dit de déclaration de choix du médecin traitant. Envoyez-le à votre Caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM) par courrier ou déposez-le au guichet.

Si vous souhaitez changer de médecin traitant il vous suffit de remplir un nouveau formulaire. L’ancien praticien cesse automatiquement d’être votre médecin référent. Il n’y a aucune autre démarche à faire.

Parcours de soins et mutuelle

Si vous ne respectez pas le parcours de soins aucune mutuelle ne vous rembourse ce que la Sécurité Sociale aurait dû vous verser. Le tableau ci-dessous indique votre reste à charge dans et hors du parcours de soins avec une mutuelle proposant 100% de la Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS).

Praticien Tarif du praticien Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) Reste à charge dans le parcours de soins Reste à charge hors du parcours de soins
Praticien de secteur 1 25 euros 25 euros 1 euro de participation forfaitaire 1 11 euros
Praticien de secteur 2 adhérant à l’OPTAM 30 euros 25 euros 6 euros 17 euros
Praticien de secteur 2 non adhérant à l’OPTAM 40 euros 17,40 euros 26,60 euros
Neurologue de secteur 1 39,70 euros 39,70 euros 1 euro de participation forfaitaire 1 16,80 euros
Cardiologue de secteur 1 49 euros 49 euros 1 euro de participation forfaitaire 1 19,90 euros

1. La participation forfaitaire de 1 euro n’est jamais remboursée par les mutuelles. Elle reste toujours à votre charge.

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Publié le 15/07/2020

Vérifié le 08/2020

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