Remboursement des prestations médicales pour se faire rembourser ses soins médicaux

Les points clés :
  • Des prestations médicales pas toujours prises en charge à 100% par la Sécurité Sociale. A part en Affection de longue durée et pour les femmes enceintes.
  • Une mutuelle qui s’adapte à vos besoins de santé et peut rembourser les soins que l’Assurance Maladie ne prend pas du tout en charge.
  • Des complémentaires santé qui proposent des prestations autres que médicales, comme une prime maternité ou une aide à domicile après hospitalisation.

Que sont les prestations médicales ?

Les prestations médicales sont tous les soins que vous pouvez recevoir. Elles peuvent être prise en charge par la Sécurité Sociale, en totalité, en partie ou pas du tout. Une mutuelle vient compléter ces remboursements. Et peut vous couvrir lorsque l’Assurance Maladie n’intervient pas.

Le remboursement des prestations médicales par la Sécurité Sociale

Les prestations médicales remboursées à 100% par la Sécurité Sociale

Les soins médicaux sont remboursés à 100% par la Sécurité Sociale pour certains patients :

  • Les malades en Affection de longue durée (ALD) exonérante pour tous les soins liés à leur pathologie.
  • Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) pour leurs consultations, médicaments, soins dispensés par des auxiliaires médicaux, examens, hospitalisation, dispositifs médicaux, transports sanitaires, lunettes et certaines prothèses du panier de soins 100% santé.
  • Les bénéficiaires de l’Aide médicale d’Etat (AME) pour les soins médicaux et dentaires, médicaments (sauf ceux à service médical rendu faible), analyses en laboratoire, hospitalisation et chirurgie, certains vaccins. Ainsi que les frais de contraception et d’interruption volontaire de grossesse (IVG).
  • Les femmes enceintes du 1er jour du 6e mois de la grossesse au 12e jour suivant l’accouchement pour tous les soins habituellement pris en charge par la Sécurité Sociale. Avant cette date, certains actes en rapport avec la grossesse sont remboursés à 100%. Comme les examens prénataux, l’amniocentèse si elle a été prescrite par un médecin, le dosage de la glycémie ou les séances de préparation à l’accouchement.
  • Certaines prestations si vous dépendez du régime Alsace-Moselle de la Sécurité Sociale. Comme les frais d’hospitalisation et ceux de transport sur prescription médicale.

  • Les analyses de dépistage du VIH et de l’hépatite C, quel que soit votre statut.
  • Certains actes de prévention comme le dépistage du cancer du sein, du cancer colorectal ou celui de la prostate. Ou des examens dentaires pour les enfants et adolescents mineurs.

La Sécurité Sociale ne prend jamais en charge les dépassements d’honoraires. C’est-à-dire que le praticien facture en plus de sa base de remboursement (BR). Par exemple, la BR d’un médecin généraliste de secteur 1 est de 25 euros. S’il vous facture 35 euros, le dépassement d’honoraires de 10 euros ne peut être remboursé que par une mutuelle. La participation forfaitaire de 1 euro est aussi due, à part si vous bénéficiez de la CSS, de l’AME ou que vous avez dépassé le 1er jour du 6e mois de la grossesse.

Les prestations médicales remboursées partiellement par la Sécurité Sociale

Le remboursement partiel des prestations médicales concerne la quasi totalité des patients. La Sécurité Sociale prend en charge entre 60 et 90% de sa base de remboursement (BR). Le pourcentage varie selon le type de soins et votre situation : régime général, Alsace-Moselle ou personne âgée bénéficiaire du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ou de l’Allocation de solidarité pour les personnes âgées (Aspa).

La plupart des soins sont pris en charge à 70% de BR. C’est le cas des actes suivants :

  • Une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste.
  • Les actes d’anatomie et de cytologie pathologique cotés P.
  • Un prélèvement effectué par un médecin, chirurgien-dentiste ou une sage-femme.
  • Une consultation chez l’ophtalmologiste, le chirurgien-dentiste ou le stomatologiste.
  • Les soins dentaires courants comme le détartrage, le traitement des caries ou une dévitalisation des dents.
  • Les séances de surveillance en orthodontie ainsi que la contention la 2e année.
  • Les consultations pré-opératoires à l’hôpital.
  • Le forfait de surveillance médical en cure thermale à visée thérapeutique.

Les prestations médicales pas du tout remboursées par la Sécurité Sociale

Certaines prestations médicales ne sont pas du tout prises en charge par l’Assurance Maladie comme les médecines douces, l’automédication (achat de médicaments non prescrits) et certains actes dits hors nomenclature. D’autres soins sont dans ce cas :

  • La pose d’implants dentaires et les soins de parodontologie.
  • L’orthodontie adulte (pour les plus de 16 ans).
  • Certaines lentilles et moyens de contraception.
  • La chirurgie réfractive de l’oeil.
  • L’homéopathie au 1er janvier 2021.
  • Le forfait journalier à l’hôpital (à part dans certains cas) et les prestations de confort : chambre individuelle ou lit d’accompagnement.

Seule une mutuelle peut rembourser ces prestations médicales. Elle ne prend jamais en charge la participation forfaitaire de 1 euro. Les dépassements d’honoraires peuvent être couverts. Mais seulement si votre formule affiche plus de 100% de la Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS).

Quelle mutuelle choisir pour le remboursement de mes prestations médicales ?

Selon votre situation, vous ne choisirez pas le même type de formule.

La majorité de vos soins est prise en charge à 100%

Dans ce cas, une mutuelle qui prend en charge les dépassements d’honoraires s’impose. Surtout pour les consultations médicales, les médicaments et l’hospitalisation. D’autant plus si vous êtes en Affection de longue durée (ALD) exonérante ou que vous avez décidé d’accoucher en clinique privée.

En ALD les dépenses de santé peuvent être coûteuses au final. Soyez attentif aux points suivants :

  • Le niveau de prise en charge des dépassements d’honoraires. Si vous consultez des spécialistes ils ne sont pas rares, surtout pour les maladies qui nécessitent l’intervention de plusieurs professionnels. Une mutuelle qui rembourse au moins 200% de BRSS pour ces praticiens est un bon choix.
  • Le remboursement des médecines douces, qui peuvent être un complément aux soins classiques.
  • La durée de prise en charge du forfait journalier hospitalier de 20 euros par jour. Elle est parfois limitée à quelques dizaines de jours dans l’année.
  • Vos besoins hors des soins liés à votre pathologie qui ne sont pas remboursés à 100% par la Sécurité Sociale : lunettes, pose de prothèses dentaires, prothèses auditives...

Vos soins sont tous pris en charge en partie par la Sécurité Sociale

Dans ce cas, vous avez besoin d’une complémentaire santé qui rembourse le ticket modérateur. C’est la part de sa base de remboursement que l’Assurance Maladie ne couvre pas. Par exemple les 7,50 euros qui restent à votre charge chez le médecin après participation de la Sécurité Sociale (16,50 euros). L’euro restant correspond à la participation forfaitaire qu’aucune mutuelle n’assume.

Si vous consultez régulièrement des praticiens facturant des dépassements d’honoraires, une formule médiane s’impose. Elle rembourse plus de 100% du tarif de convention : en général entre 125 et 300%. Vérifiez le pourcentage, certaines mutuelles remboursant mieux les consultations auprès des médecins signataires de l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).

Si vous assurez votre famille, orientez-vous vers une complémentaire qui couvre aussi l’automédication, l’orthodontie, les lunettes et les prothèses dentaires.

Vous avez des soins non pris en charge par la Sécurité Sociale

Dans ce cas, une mutuelle couvrante s’impose. Choisissez-la avec les garanties suivantes, à moduler en fonction de vos besoins :

  • Forfait pour l’automédication en pharmacie et la contraception non remboursée. Cette somme s’entend par an et par bénéficiaire inscrit au contrat.
  • Forfait pour les implants dentaires et les lentilles non prises en charge par la Sécurité Sociale.
  • Forfait pour la chirurgie réfractive de l’oeil.
  • Forfait pour les médecines douces. Cette somme est souvent plafonnée. Par exemple 30 euros par an et par séance dans la limite de 5 séances par an.
  • Remboursement du forfait journalier et, si besoin, des frais de confort. Notamment si vous êtes enceinte.

Pour choisir la mutuelle qui vous convient, utilisez notre comparateur de complémentaires santé. Et souscrivez en ligne en quelques minutes.

Les prestations hors soins des mutuelles

Certaines mutuelles offrent des prestations hors soins médicaux. Comme une prime maternité. Un forfait prévention santé pour vos actes de prévention qui ne sont pas intégralement pris en charge par la Sécurité Sociale. Ou encore des services d’aide à domicile si vous êtes immobilisé suite à une hospitalisation.

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Publié le 25/06/2020

Vérifié le 06/2020

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