Meilleurs remboursements de la mutuelle , comment faire ?

Les points clé :

Comment savoir ce que la mutuelle rembourse ?

Selon son niveau, la mutuelle peut rembourser différents frais de santé qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale.

La base de remboursement de la Sécurité Sociale

La base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) est la somme sur laquelle se fonde l’Assurance Maladie pour vous rembourser. En général elle ne prend pas en charge la totalité de la BRSS mais un pourcentage. Le tableau ci-dessous vous donne la BRSS pour quelques dépenses courantes et la part assumée par la Sécurité Sociale.

La BRSS sert souvent de mesure aux mutuelles pour détailler les garanties dans leur devis. En face de chaque praticien ou acte de soins vous pourrez lire 100% de BRSS, 120%, 150%...

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur est la part de la BRSS non prise en charge par la Sécurité Sociale. Il est remboursé par toutes les mutuelles qui proposent un remboursement à hauteur de 100% de BRSS. C’est le cas de la quasi totalité des complémentaires santé, même celles d’entrée de gamme.

Par exemple le ticket modérateur d’une consultation chez le médecin s’élève à 6,50 euros. La somme de 1 euro restante (25 - 17,50 + 6,50) est la participation forfaitaire. Elle reste à votre charge et n’est jamais remboursée, ni par les mutuelles ni par l’Assurance Maladie.

Les dépassements d’honoraires

Les dépassements d’honoraires correspondent aux sommes supérieures à la BRSS. Elles sont facturées par certains praticiens : médecins généralistes, spécialistes à l’hôpital ou en cabinet de ville. Ils sont fréquents dans les grandes villes et les cliniques privées conventionnées.

Pour que ces dépassements d’honoraires soient pris en charge, il faut que vous choisissiez une mutuelle proposant plus de 100% de BRSS. C’est le cas des complémentaires santé de niveau médian ou élevé. Le tableau ci-dessous donne quelques exemples du tarif maximal chez le médecin généraliste sans que vous n’ayez de reste à charge en fonction du pourcentage de BRSS de votre mutuelle.

Certaines mutuelles maximisent leurs remboursements si le médecin consulté adhère à l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Il a remplacé le contrat d’accès aux soins (CAS). Les praticiens l’ayant signé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires.

Les dépenses non prises en charge par la Sécurité Sociale

Certaines dépenses ne sont pas du tout prises en charge par la Sécurité Sociale :

• Les médecines douces comme l’ostéopathie ou l’acupuncture.
• Certains implants et prothèses dentaires.
• L’orthodontie adulte.
• Certaines lentilles.
• La chirurgie réfractive de l’oeil.
• Certains moyens de contraception comme les patchs contraceptifs, les anneaux vaginaux et les capes cervicales.
• Le forfait hospitalier.
• Les frais de confort à l’hôpital comme la chambre individuelle, le lit accompagnant ou la télévision.
• La prime maternité.
• Certains frais liés aux cures thermales comme l’hébergement ou le transport à moins que vos revenus soient inférieurs à 14 664,38 euros pour une personne seule et 21 996,57 euros pour un couple. Et ce pour une cure prescrite en 2020.

Dans tous les cas précités, votre mutuelle peut vous proposer un forfait pour participer à ces dépenses. Mais il est généralement limité. Par exemple pour les médecines douces, un forfait annuel limité à cinq séances. Ou 30 euros par jour pour le forfait hospitalier à raison de 30 jours par an. Seules les mutuelles très couvrantes vous permettent de profiter d’un reste à charge nul ou très faible.

Les services qui facilitent le remboursement de la mutuelle

Le tiers payant

Avec le tiers payant vous ne faite pas l’avance de la part Sécurité Sociale et mutuelle de vos dépenses de santé. Il suffit juste de présenter carte vitale et carte de mutuelle au praticien consulté. Par exemple :

• Votre médecin généraliste facture la consultation 25 euros.
• Votre mutuelle pratiquant le tiers payant, vous n’avez pas d’avance de frais à consentir.
• Vous payez seulement la participation forfaitaire de 1 euro.
• Elle est en réalité déduite d’un remboursement ultérieur que vous allez percevoir pour un autre soin.
• Dans le cas où tous vos soins sont pris en charge via le tiers payant, la Sécurité Sociale vous adresse un avis de sommes à payer. En général une fois par an. Vous pourrez régler par chèque ou virement bancaire.

Les réseaux de soins

Avec ces réseaux de praticiens, mis en place par certaines mutuelles, vous accédez à des tarifs avantageux. A mutuelle de niveau égal votre reste à charge est ainsi plus restreint que si vous aviez consulté hors réseau de soins. Ces derniers sont surtout présents en dentaire et optique pour les lunettes et prothèses dentaires. Des équipements souvent coûteux.

Qu’est-ce qu’une demande de prise en charge mutuelle ?

Pour certaines dépenses coûteuses vous devrez envoyer une demande de prise en charge à votre mutuelle. Elle ne vous rembourse que si le devis établi par le praticien est accepté. Cela concerne notamment les soins suivants :

• Les hospitalisations prévues comme une intervention chirurgicale.
• Les lunettes.
• La pose de prothèses dentaires.
• Les prothèses auditives.
• Les cures thermales à visée thérapeutique.

Comment faire une demande de prise en charge mutuelle ?

Pour faire une demande de prise en charge mutuelle il faut suivre la procédure suivante :

• Demandez au praticien un devis détaillé.
• Envoyez ce devis avec votre demande de prise en charge à votre mutuelle. Cela peut souvent se faire via votre espace personnel.
• Avant d’engager les frais, attendez la réponse de votre mutuelle. Si votre contrat prend en charge les dépenses concernées, l’acceptation est la règle.
• La demande est généralement transmise directement au praticien. Ou vous pourrez le faire vous-même.

Quelles démarches pour les remboursements de mutuelle ?

Si votre mutuelle pratique le tiers payant et que le praticien consulté est équipé pour la télétransmission vous n’avez rien à faire. En revanche si ce n’est pas le cas adressez l’original du décompte de la Sécurité Sociale à votre mutuelle. Le remboursement concerne un soin non pris en charge par l’Assurance Maladie ? Envoyez la facture détaillée et acquittée à votre mutuelle pour qu’elle vous rembourse sa part.

En combien de temps ma mutuelle me rembourse-t-elle ?

Si le tiers payant est activé, le remboursement est instantané puisque vous n’avancez pas les frais. Si vous avez dû vous acquitter de la facture, théoriquement vous recevrez le remboursement sur votre compte bancaire 48 heures ou deux à quatre jours après avoir transmis les justificatifs à votre mutuelle. Sachant que le décompte de la Sécurité Sociale, justificatif indispensable pour votre complémentaire santé, met environ 7 jours à vous parvenir. Si votre compte de mutuelle est associé à la Sécurité Sociale, le décompte est transmis automatiquement à l’organisme complémentaire. Comptez donc une dizaine de jours entre votre soin et le remboursement.

Que faire en cas de refus de remboursement de la mutuelle ?

Il peut arriver que votre mutuelle refuse de vous rembourser. Il peut y avoir plusieurs raisons à cela :

• Votre contrat ne prend pas en charge cette dépense. Par exemple vous avez choisi une mutuelle à hospitalisation seule qui ne prend pas en charge les consultations chez le généraliste.
• Il y a un délai de carence sur la garantie concernée. Pendant ce délai, qui court à partir de la date de souscription du contrat, vous n’êtes pas remboursé. Cela concerne souvent les soins coûteux comme les implants dentaires ou la prime maternité.
• Vous avez oublié de faire une demande de prise en charge mutuelle.
• Vous n’avez pas respecté le parcours de soins coordonnée. Par exemple, vous avez consulté un spécialiste sans être allé chez votre médecin traitant au préalable.

Si vous n’êtes dans aucun des cas suscités, vous pouvez tenter un accord amiable avec votre mutuelle. D’abord auprès de votre conseiller puis du service de réclamations dont les coordonnées sont indiquées dans votre contrat. Enfin, vous pouvez aussi saisir le Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) pour essayer d’obtenir gain de cause. Ne le faites que si vous êtes sûr de vous et que la somme en jeu est conséquente.