Foctionnement des remboursements Sécurité Sociale en France

Les points clés :
  • Des remboursements partiels pour tous les soins.
  • Une prise en charge plus avantageuse pour les bénéficiaires du régime Alsace-Moselle et les seniors qui perçoivent la FDV ou l’Aspa.
  • Un remboursement à 100% pour les malades en Affection de longue durée et les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de la grossesse.
  • La nécessité de souscrire une mutuelle pour compléter la prise en charge de la Sécurité Sociale.

Les soins remboursés par la Sécurité Sociale

Les médecins généralistes et spécialistes

La Sécurité Sociale prend en charge 70% du tarif chez les médecins en fonction de son tarif de convention. Le tableau ci-dessous reprend les principaux remboursements des généralistes et des spécialistes par l’Assurance Maladie :

Secteur du médecin généraliste ou spécialiste Tarif Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) Montant remboursé par la Sécurité Sociale
Secteur 1 25 euros 25 euros 16,50 euros (70%)
Secteur 2 adhérant à l’OPTAM Possibilité de dépassement mais maîtrisé 25 euros 16,50 euros (70%)
Secteur 2 Honoraires libres 23 euros 15,10 euros (70%)

Sachant qu’un euro de participation forfaitaire reste toujours à votre charge et que les dépassements d’honoraires ne sont pas couverts. Les 30% que la Sécurité Sociale ne rembourse pas - ainsi que les dépassements d’honoraires - peuvent être assumés par une mutuelle.

Pour bénéficier de ces remboursements, vous devez respecter le parcours de soins. C’est-à-dire choisir un médecin traitant et le consulter avant d’aller voir un spécialiste, à part s’il s’agit d’un gynécologue ou d’un ophtalmologiste.

Les auxiliaires médicaux

Les auxiliaires médicaux sont les infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes ou pédicures-podologues. La Sécurité Sociale prend en charge 9,68 euros par consultation (60% d’une base de remboursement à 16,10 euros). Restent à votre charge 50 centimes de franchise médicale et les 40% restants (5,95 euros). Votre complémentaire peut rembourser les 5,95 euros mais pas la franchise médicale.

Les analyses et examens de laboratoire

Les actes de laboratoire prescrits par un médecin ou une infirmière sont remboursés à 60 ou 70% par l’Assurance Maladie. Il s’agit des actes suivants :

  • Les actes de biologie cotés B à 60%.
  • Les actes d’anatomie et de cytologie pathologique cotés P à 70%.
  • Un prélèvement effectué par un médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme à 70%.
  • Les prélèvements effectués par un directeur de laboratoire qui n’est pas médecin, un auxiliaire médical ou un auxiliaire de laboratoire n’ayant pas le statut d’infirmier à 60%.

Les analyses pour dépister le VIH et l’hépatite C sont prises en charge à 100% par la Sécurité Sociale. La consultation médicale est en revanche remboursée à 70% comme une consultation classique.

h3>Les médicaments

Le taux de remboursement des médicaments dépend de leur service médical rendu (SMR) :

  • 100% pour les médicaments à SMR irremplaçable et qui sont coûteux.
  • 65% pour les médicaments à SMR majeur ou important.
  • 30% pour les médicaments à SMR modéré.
  • 15% pour les médicaments à SMR faible.

Les préparations magistrales sont prises en charge à hauteur de 65%. Ces remèdes sont préparés en fonction de vos besoins précis lorsqu’aucun médicament sur le marché n’est adapté. L’homéopathie est remboursée à hauteur de 15% mais va cesser de l’être au 1er janvier 2021.

En pharmacie vous bénéficiez du tiers payant ce qui signifie que vous n’avez aucune avance de frais à consentir. A part si vous refusez la version générique du remède qui vous a été prescrit.

h3>L’optique

Un rendez-vous chez l’ophtalmologiste est pris en charge à 70% d’une base de remboursement à 30 euros soit 20 euros. Et 70% de 23 euros (soit 15,10 euros) si vous consultez un ophtalmologiste de secteur 2 n’ayant pas adhéré à l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).

Les lunettes sont très mal remboursées par la Sécurité Sociale. 60% de 2,84 euros (1,70 euro) pour les montures et 60% de 6,25 euros (soit 3,75 euros) par verre. Le 1er janvier 2020, la réforme 100% santé est entrée en vigueur. Toutes les mutuelles responsables qui incluent une garantie optique doivent compléter intégralement la prise en charge de l’Assurance Maladie. A condition que vous optiez pour un équipement du panier de soins 100% santé.

Du côté des lentilles, la prise en charge Sécurité Sociale s’élève à 60% de 39,48 euros, soit 23,68 euros par oeil et par an.

h3>Le dentaire

La consultation d’un chirurgien dentiste est remboursée à hauteur de 70% d’un tarif de convention de 25 euros soit 16,10 euros. Reste à votre charge 1 euro de participation forfaitaire et le ticket modérateur. C’est-à-dire la différence entre le tarif de convention et la somme versée par l’Assurance Maladie. Si vous consultez un médecin stomatologiste de secteur 1, vous percevez 70% de 28 euros soit 18,60 euros. Pour les deux praticiens, la somme restante peut être remboursée par une complémentaire santé.

Les soins dentaires courants sont pris en charge à 70% d’une Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) variable selon les actes :

Acte Tarif de convention Taux de remboursement Montant remboursé
Détartrage 28,92 euros 70% 20,24 euros
Traitement d’une carie une face 26,97 euros 70% 18,88 euros
Dévitalisation d’une prémolaire 48,20 euros 70% 33,74 euros
Dévitalisation d’une molaire 81,94 euros 70% 57,35 euros

Concernant les prothèses dentaires, le remboursement de la Sécurité Sociale reste faible. Depuis le 1er janvier 2020, les mutuelles proposant une garantie prothèses dentaires complètent intégralement cette faible prise en charge. C’est la réforme 100% santé. Sont concernés les couronnes céramiques, en zircone et métalliques ainsi que les bridges céramo-métalliques pour les incisives. La prise en charge est intégrale à condition que le chirurgien-dentiste ait respecté les plafonds. Par exemple 500 euros pour les couronnes céramiques.

h3>L’orthodontie

L’orthodontie n’est remboursée par la Sécurité Sociale que pour les moins de 16 ans. Le tableau ci-dessous résume cette prise en charge.

Acte Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) Taux de remboursement Montant remboursé
Traitement par semestre (6 semestres maximum) 193,50 euros 100% 193,50 euros
Séance de surveillance (2 séances maximum par semestre) 10,75 euros 70% 7,53 euros
Contention la 1re année 161,25 euros 100% 161,25 euros
Contention la 2e année 107,50 euros 70% 75,25 euros

Votre reste à charge et l’orthodontie adulte peuvent être assumés par une mutuelle médiane ou élevée.

h3>Les prothèses auditives

Les prothèses auditives sont prises en charge à hauteur de 60% d’un tarif de convention qui varie avec l’âge du patient :

  • 60% de 1 400 euros par oreille (soit 840 euros par oreille) pour les moins de 20 ans et les déficients auditifs et visuels.
  • 60% de 350 euros par oreille (soit 210 euros par oreille) pour les plus de 20 ans.

Au 1er janvier 2021, la réforme 100% santé va offrir aux patients un reste à charge zéro, s‘ils ont une mutuelle qui prend en charge les appareils auditifs.

h3>L’hospitalisation

La Sécurité Sociale prend en charge 80% de vos frais d’hospitalisation à l’hôpital public et en clinique privée conventionnée, ce qui comprend les opérations, les médicaments ou les examens. Elle n’assume pas les dépassements d’honoraires des médecins ou des chirurgiens. Les dépenses suivantes sont aussi remboursées :

  • 70% des consultations pré-opératoires. Par exemple un rendez-vous avec un anesthésiste.
  • 60% des soins post-opératoires. Il s’agit de séances de rééducation ou, par exemple, des visites nécessaires pour vous enlever des points de suture.

Restent à votre charge le forfait hospitalier : 20 euros par jour à l’hôpital et 15 euros par jour dans l’unité psychiatrique d’un établissement de santé. Ainsi que les dépassements d’honoraires et les frais de confort : chambre individuelle, télévision ou lit d’accompagnement. Seule une mutuelle peut les rembourser.

L’hospitalisation à domicile (HAD) est remboursée à 80%.</p

h3>Le transport médical

Le transport médical est pris en charge à 65% par l’Assurance Maladie. Il existe certaines modalités et conditions. Comme disposer d’une prescription médicale et respecter le mode de transport que l’on vous prescrit : ambulance, VSL ou taxi conventionné, véhicule personnel ou transports en commun.

Dans certains cas, vous devez obtenir l’accord préalable de la Sécurité Sociale :

  • Transport de plus de 150 km aller.
  • Transport en série de plus de 50 km aller pour un même traitement pendant une période de deux mois.
  • Transport en avion ou en bateau.
  • Transport pour les soins et traitements des enfants et adolescents en Centre d’action médico-sociale précoce (CAMSP) ou centre médico-psycho pédagogique (CMPP). Ou patient ayant besoin de l’assistance d’un tiers pour se déplacer.

h3>Les cures thermales

Le tableau ci-dessous résume la prise en charge des cures thermales par la Sécurité Sociale :

Acte Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) Taux de remboursement Montant remboursé
Forfait de surveillance médical 80 euros (si le médecin est conventionné) 70% 56 euros
Forfait thermal Variable selon l’orientation thérapeutique de la cure 65% Variable
Frais de transport (sous conditions de ressources) Sur la base du tarif du billet SNCF aller retour en 2e classe. 65% Variable
Frais d’hébergement (sous conditions de ressources) 150,01 euros 65% 97,50 euros

La portion des frais non pris en charge par la Sécurité Sociale peuvent l’être par votre complémentaire santé.

Les remboursements du régime Alsace-Moselle

Les patients qui dépendent du régime Alsace-Moselle de la Sécurité Sociale ont des remboursements plus avantageux :

  • 90% de la Base de remboursement (BR) pour les consultations chez le médecin et les auxiliaires médicaux.
  • 90% de la BR pour les actes de laboratoire et les analyses.
  • 90% de la BR pour les médicaments à SMR majeur ou important et les préparations magistrales et 80% pour les médicaments à SMR modéré.
  • 90% de la BR pour l’optique et les prothèses auditives.
  • 100% des frais d’hospitalisation.
  • 100% des frais de transport sur prescription médicale.
  • 90% du forfait de surveillance médicale et 95% du forfait thermal en cure.

Les remboursements pour les seniors bénéficiaires du FSV ou de l’Aspa

Les seniors qui bénéficient du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ou de l’Allocation de solidarité pour les personnes âgées (Aspa) ont aussi des niveaux de remboursements plus élevés :

  • 80% de la Base de remboursement (BR) pour les consultations chez le médecin et les auxiliaires médicaux.
  • 80% de la BR pour les actes de laboratoire et les analyses.
  • 80% de la BR pour les préparations magistrales.
  • 90% de la BR pour l’optique et les prothèses auditives.
  • 80% des frais d’hospitalisation et 100% pour le transfert d’un établissement hospitalier vers un autre, hors maison de retraite ou de convalescence.
  • 100% des frais de transport sur prescription médicale.
  • 80% du forfait de surveillance médicale et 85% du forfait thermal en cure.

Les cas de remboursements à 100%

Les patients en Affection de longue durée (ALD)

Les patients en Affection de longue durée (ALD) exonérante sont remboursés à 100% pour les soins concernant leur pathologie. Mais pas pour les actes ne concernant pas la maladie pour laquelle ils sont en ALD. Cette prise en charge intégrale est valable pour une durée variant selon la pathologie.

Les femmes enceintes

Du début de la grossesse jusqu’à la fin du 5e mois sont pris en charge à 100% et sans avance de frais (tiers payant) :

  • Les consultations prénatales obligatoires.
  • Les séances de préparation à la naissance et à la parentalité.
  • Les examens biologiques complémentaires.
  • Un examen bucco-dentaire dès le 4e mois de la grossesse.

A partir du 1erjour du 6e mois de la grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement tous les soins sont pris en charge sans avance de frais. Y compris ceux sans rapport avec votre état. Cela comprend les consultations médicales, les médicaments, les examens de laboratoire et l’hospitalisation. Ainsi que les frais d’accouchement dans la limite de douze jours.

Pourquoi choisir une mutuelle pour compléter les remboursements de la Sécurité Sociale ?

Hors des cas de prise en charge à 100% une somme reste toujours à votre charge après le remboursement de la Sécurité Sociale. Une mutuelle complète la couverture de l’Assurance Maladie. Pour sélectionner la complémentaire santé qui convient à vos besoins, utilisez notre comparateur en ligne. Et souscrivez la formule de votre choix.

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Publié le 15/06/2020

Vérifié le 06/2020

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