Mutuelle : Remboursements Sécurité Sociale

Remboursements Sécurité Sociale
Les points clés :
  • La Sécurité Sociale rembourse les prestations médicales sur la base d’un tarif conventionné
  • Ce tarif conventionné ne représente pas forcément la totalité des frais
  • Certains professionnels de santé pratiquent des dépassements d’honoraires qui ne sont jamais pris en charge
  • Il convient de respecter le parcours coordonné mis en place par la Sécurité Sociale pour être remboursé au mieux

Lors de chaque prestation médicale ou acte médical, la Sécurité Sociale rembourse les frais en fonction d’un tarif conventionné. Ce tarif a été défini et il est utilisé par un praticien médical ou paramédical qui ne fait pas de dépassements d’honoraires. Le détail de ces tarifs est disponible sur le site internet de la Sécurité Sociale.

En fonction de la prestation médicale, la Sécurité Sociale rembourse la totalité ou seulement une partie du tarif conventionné.

Par exemple :

  • Consulter un médecin généraliste est remboursé à hauteur de 70 % du tarif conventionné
  • Consulter un médecin généraliste dans le cas d’une maternité est remboursé à hauteur de 100 % du tarif conventionné (à partir du 6ème mois de grossesse) ou dans le cadre des examens obligatoires.
  • Dans certaines situations, vous devrez payer 1 € de participation forfaitaire (au-delà du ticket modérateur).

La différence restante entre le remboursement de la Sécurité Sociale et le montant du tarif conventionné est appelée ticket modérateur. C’est la somme qui est à votre charge en l’absence de mutuelle, ou prise en charge par votre mutuelle selon les dispositions de votre contrat.

Les dépassements d’honoraires

Un médecin peut décider de vous facturer plus cher que le tarif conventionné. On appelle cela un dépassement d’honoraires. Ce dépassement n’est jamais pris en charge par la sécurité sociale. En revanche, il peut être couvert, en partie ou intégralement, par votre mutuelle santé.

Le parcours coordonné

La Sécurité Sociale a mis en place un parcours coordonné qui oblige le patient à passer par son médecin traitant avant de consulter un spécialiste pour des soins spécifiques. Depuis le 1er janvier 2006, si vous êtes hors parcours coordonné en consultant un spécialiste de votre propre initiative, vous serez moins bien remboursé par la Sécurité sociale.

Il convient donc d’éviter les pièges suivants :

  • Consulter un spécialiste sans passer par votre médecin traitant
  • Acheter des médicaments en pharmacie sans avoir consulté votre médecin traitant
  • Consulter un autre médecin généraliste que votre médecin traitant (possible si vous êtes en vacances)
  • Consulter un médecin qui pratique des dépassements d’honoraires.
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