Mutuelle : Remboursement médecin

Remboursement médecin
Les points clés :
  • Déclarer son médecin traitant est impératif pour bénéficier du meilleur taux de remboursement
  • Il convient de respecter le parcours de soins coordonnés pour être remboursé au mieux
  • Le non-respect de ce parcours entraîne une baisse des remboursements
  • Certains spécialistes ne font pas l’objet d’un respect du parcours de soins coordonnés

Toute personne étant bénéficiaire de l’Assurance Maladie peut bénéficier de remboursements concernant les frais engendrés par la consultation d’un médecin. Ces remboursements pouvant également être complétés par la prise en charge d’une complémentaire santé.

Quelles conditions pour bénéficier d’une prise en charge conséquente ?

Néanmoins, pour le calcul de la prise en charge offerte par la Sécurité Sociale, plusieurs critères sont à prendre en compte et notamment le respect du parcours de soins coordonnés. En effet, pour bénéficier des meilleurs remboursements, la consultation d’un médecin ou d’un spécialiste doit être effectuée dans le cadre de soins coordonnés c’est à dire sous la prescription de votre médecin traitant que vous aurez au préalable déclaré ce qui engendrera un remboursement d’une hauteur de 70% du tarif de convention. De même, les remboursements seront différents selon si le médecin consulté est un médecin généraliste ou un spécialiste mais également selon s’il est conventionné ou non ou encore s’il pratique d’éventuels dépassements d’honoraires.

À savoir également que selon votre profil, les remboursements peuvent atteindre 100% du tarif de convention, notamment pour les personnes présentant une affection longue durée, pour les personnes bénéficiant de la CMU, pour les femmes enceintes ou encore pour les enfants d’un âge inférieur à 16ans.

Quelle application pour un parcours de soins coordonnés ?

Selon ameli.fr, voici les tarfis de consultations d’un médecin traitant au 8 décembre 2013 : 

Médecin consultéTarifBase de remboursementTaux de remboursementMontant remboursé
Généraliste Secteur 123,00 €23,00 €70%15,10 €
Généraliste adhérant au contrat d’accès aux soinshonoraires avec dépassement maîtrisé23,00 €70%15,10 €
Généraliste Secteur 2honoraires libres23,00 €70%15,10 €
Spécialiste Secteur 125,00 €25,00 €70%16,50 €
Spécialiste adhérant au contrat d’accès aux soinshonoraires avec dépassement maîtrisé25,00 €70%16,50 €
Spécialiste Secteur 2honoraires libres23,00 €70%15,10 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue Secteur 1

39,70 €

39,70 €70%26,79 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue adhérant au contrat d’accès aux soins

honoraires avec dépassement maîtrisé

39,70 €70%26,79 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue Secteur 2honoraires libres37,00 €70%24,90 €

Attention néanmoins à respecter scrupuleusement le parcours de soins coordonnés, son abscence engendrant la baisse du taux de remboursement à une hauteur de 30% du tarif de convention. 

De plus, certaines professions médicales ne peuvent bénéficier de ce parcours et sont par conséquent remboursés automatiquement sans prise en compte de la prescription d’un médecin traitant. Ce cas de figures concerne notamment les consultations gynécologiques, psychiatriques, ophtalmologiques, ou encore la consultation d’un chirurgien-dentiste. 

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