Mode d'emploi et bonnes pratiques pour un bon remboursement du médecin

Les points clé :

Remboursement du médecin généraliste par la Sécurité Sociale

Dans le parcours de soins coordonnés

Pour profiter de ces remboursements de la Sécurité Sociale, vous devez avoir déclaré un médecin traitant. Et le consulter. S’il est absent vous pouvez consulter son remplaçant qui cochera alors médecin traitant remplacé sur votre feuille de soins. En cas d’urgence ou si vous êtes en vacances, le praticien consulté coche Urgence et Hors résidence sur votre feuille de soins. Dans tous ces cas vous êtes remboursé de la manière suivante :

Secteur du médecin généraliste	Tarif	Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS)	Montant remboursé par la Sécurité Sociale
Secteur 1	25 euros	25 euros	16,50 euros (70%)
Secteur 2 adhérant à l’OPTAM	Possibilité de dépassement mais maîtrisé	25 euros	16,50 euros (70%)
Secteur 2	Honoraires libres	23 euros	15,10 euros (70%)

Le ticket modérateur (la différence entre la BRSS et le montant remboursé) peut être pris en charge par votre mutuelle. Ainsi que les dépassements d’honoraires chez tout praticien facturant plus de 25 euros la consultation.

Hors du parcours de soins coordonnés

Si vous n’avez pas respecté le parcours de soins coordonnée, l’Assurance Maladie minore sa participation :

Secteur du médecin généraliste	Tarif	Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS)	Montant remboursé par la Sécurité Sociale
Secteur 1	25 euros	25 euros	6,50 euros (30%)
Secteur 2 adhérant à l’OPTAM	Possibilité de dépassement mais maîtrisé	25 euros	6,50 euros (30%)
Secteur 2	Honoraires libres	23 euros	5,90 euros (30%)

Les mutuelles ne viennent pas totalement compléter la somme versée par l’Assurance Maladie. Si votre complémentaire prend en charge 100% de BRSS, elle ne vous rembourse que 7,50 euros sur la consultation de votre généraliste de secteur 1. Il reste donc 11 euros à votre charge au lieu de seulement 1 euro de participation forfaitaire, si vous aviez respecté le parcours de soins.

Les consultations complexes et très complexes

Ces consultations sont plus chères. Comme les consultations classiques, elles donnent droit à une prise en charge à 70% par la Sécurité Sociale. Une consultation complexe est, par exemple, une première consultation de contraception et de prévention pour une jeune fille de 15 à 18 ans ou le suivi de l’obésité d’un enfant de 3 à 12 ans. Une préparation à la greffe rénale ou le suivi d’un enfant de moins de 7 ans né grand prématuré sont des consultations très complexes. La prise en charge est la suivante :

Type de consultation	Tarif	Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS)	Montant remboursé par la Sécurité Sociale
Consultation complexe	46 euros	46 euros	31,20 euros (70%)
Consultation très complexe	60 euros	60 euros	41 euros (70%)

Même si elles sont assez bien remboursées, ces consultations complexes et très complexes vous laissent un reste à charge plus important. Respectivement 14,80 euros et 19 euros. Une mutuelle couvrant cette somme est donc utile.

Les visites à domicile

Les visites à domicile de votre médecin généraliste donnent lieu à une majoration du tarif. Par exemple 10 euros en plus s’il se déplace de 8 à 20 heures en semaine. Ou 38,50 euros de surcoût entre 20 heures et minuit et 6 et 8 heures. Ce dépassement n’est pas pris en charge par la Sécurité Sociale, à part dans les cas suivants :

• Les patients ayant plus de 80 ans ou les plus de 75 ans en Affection de longue durée (ALD).
• Les bénéficiaires de l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) ou de la Complémentaire santé solidaire (CSS).
• Les femmes enceintes de plus de six mois.
• Les patients ayant une maladie invalidante couverte à 100% par l’Assurance Maladie comme la sclérose en plaques ou les suites d’un AVC.
• Les patients en hospitalisation à domicile (HAD).
• Les patients en état de dépendance psychique, séniles ou dont l’état de santé leur interdit de se déplacer.

Si vous n’êtes dans aucun des cas cités plus haut, votre mutuelle peut prendre en charge ce surcoût. A condition qu’elle rembourse les dépassements d’honoraires. Et qu’elle propose donc une garantie supérieure à 100% de BRSS.

Remboursement du médecin spécialiste par la Sécurité Sociale

Dans le parcours de soins coordonnés

A part si vous allez voir un gynécologue, un ophtalmologue ou un psychiatre (entre 16 et 25 ans), vous devez aller voir votre médecin traitant avant de vous rendre chez un spécialiste. Si vous respectez le parcours de soins coordonnés, les remboursements sont les suivants :

Secteur du médecin spécialiste	Tarif	Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS)	Montant remboursé par la Sécurité Sociale
Secteur 1	25 euros	25 euros	16,50 euros (70%)
Secteur 2 adhérant à l’OPTAM	Possibilité de dépassement mais maîtrisé	25 euros	16,50 euros (70%)
Secteur 2	Honoraires libres	23 euros	15,10 euros (70%)

Les honoraires de certains spécialistes, comme les neurologues ou cardiologues, sont plus élevés. Comptez 39,70 euros pour un neurologue de secteur 1 (26,79 euros remboursés par la Sécurité Sociale) et 49 euros pour un cardiologue de secteur 1 (33,30 euros remboursés par la Sécurité Sociale).

Hors parcours de soins coordonnés

En cas de non respect de ce parcours de soins, les remboursement sont les suivants :

Secteur du médecin spécialiste	Tarif	Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS)	Montant remboursé par la Sécurité Sociale
Secteur 1	25 euros	25 euros	6,50 euros (30%)
Secteur 2 adhérant à l’OPTAM	Possibilité de dépassement mais maîtrisé	25 euros	6,50 euros (30%)
Secteur 2	Honoraires libres	23 euros	5,90 euros (30%)
Neurologue de secteur 1	39,70 euros	39,70 euros	11,61 euros (30%)
Cardiologue de secteur 1	49 euros	49 euros	14,40 euros (30%)

Les spécialistes en accès direct

Vous pouvez consulter directement certains spécialistes sans passer par votre médecin traitant : gynécologues, ophtalmologues et psychiatres si vous avez entre 16 et 25 ans. Les remboursements sont les suivants :

Type de médecin spécialiste	Tarif	Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS)	Montant remboursé par la Sécurité Sociale
Gynécologue ou ophtalmologue de secteur 1	28 euros	28 euros	18,60 euros (70%)
Gynécologue ou ophtalmologue de secteur 2	Honoraires libres	23 euros	15,10 euros (70%)
Psychiatre de secteur 1	43,70 euros	43,70 euros	29,59 euros (70%)
Psychiatre de secteur 2	Honoraires libres	39 euros	26,30 euros (70%)

Le remboursement de la mutuelle

Quel que soit le médecin consulté, et le niveau de remboursement de votre mutuelle, elle ne prend jamais en charge :

• La participation forfaitaire de 1 euro.
• Le surplus qui reste à votre charge si vous avez consulté hors du parcours de soins coordonnés.

Toutes les mutuelles se basent sur la BRSS pour vous rembourser. Les complémentaires offrant 100% de BRSS ne couvrent pas les dépassements d’honoraires. Pour cela vous devrez choisir une formule qui propose davantage : entre 125 et 250% de BRSS. Le tableau ci-dessous vous indique le tarif maximal sans reste à charge du médecin en fonction du pourcentage de BRSS :

Tarif maximal avec lequel vous êtes totalement remboursé	Pourcentage de BRSS de la mutuelle	Montant remboursé par la Sécurité Sociale	Montant remboursé par la mutuelle
31,25 euros	125%	16,50 euros	13,75 euros
37,50 euros	150%	16,50 euros	17 euros
43,75 euros	175%	16,50 euros	26,25 euros
50 euros	200%	16,50 euros	32,50 euros
56,25 euros	225%	16,50 euros	38,75 euros

La somme restante d’un euro correspond à la participation forfaitaire. A noter que certaines complémentaires santé majorent leurs remboursements si le médecin consulté adhère à l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).

Comment vous faire rembourser vos consultations chez le médecin ?

Si votre mutuelle pratique le tiers payant et que le médecin est équipé vous n’avez aucune avance de frais. Seul reste à votre charge la partie non prise en charge par votre mutuelle. Ainsi que la participation forfaitaire. Sans tiers payant, vous devez attendre que le décompte de la Sécurité Sociale soit transmis à votre complémentaire. Le remboursement vous parvient généralement dans un délai de 48 heures à trois à quatre jours ouvrés.

Comment choisir une mutuelle qui rembourse le médecin ?

Pour choisir une mutuelle qui rembourse le médecin, comparez les complémentaires santé. Et choisissez celle qui prend en charge les soins courants en fonction de vos besoins. La souscription en ligne est possible immédiatement.