Mutuelle : Parcours de soins

Parcours de soins
Les points clés :
  • Le parcours de soins coordonnés existe depuis 2005
  • Il implique le choix d’un médecin traitant déclaré auprès du régime obligatoire
  • Le respect de ce parcours est primordial pour bénéficier du meilleur remboursement possible

Pour bénéficier d’un remboursement optimal de vos dépenses de santé, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés mis en place par la Sécurité Sociale. Celui-ci a été instauré en 2004 dans le cadre de la loi Douste-Blazy. Il est entré en vigueur en 2005.

Le parcours de soins a pour but d’améliorer le suivi des patients et de favoriser les échanges entre les différents professionnels de santé et leurs patients. Mais ce dispositif permet également d’éviter les abus de consultations. Par exemple, si un patient ne se conforme pas au parcours de soins, le montant de ses remboursements est systématiquement diminué de 40 %.

Le médecin traitant

Chaque assuré de plus de 16 ans est dans l’obligation de choisir un médecin traitant. Les enfants de moins de 16 ans sont les seuls à ne pas être concernés : ils ont leur propre parcours de soins qui est organisé selon leur âge.

Le médecin traitant coordonne votre parcours de soins, en vous indiquant, si nécessaire d’autres médecins, spécialistes ou généralistes à consulter. On parle alors de médecin correspondant.

Il peut orienter vers un autre médecin pour une demande d’avis ponctuel, dans le cadre d’un plan de soins, en cas d’intervention nécessaire d’un spécialiste, dans le cadre d’un protocole de soins établi pour une affection longue durée, ou lorsque le médecin traitant est un spécialiste et qu’il a besoin de l’intervention d’un généraliste.

Non-respect du parcours

Si vous consultez un médecin qui n’est ni votre médecin traitant, ni un médecin correspondant, vous serez moins bien remboursé. Cela entraîne une majoration du ticket modérateur. Il existe toutefois quelques cas de figure pour lesquels consulter un médecin en-dehors du parcours de soins coordonnés n’est pas pénalisé.

Pour un médecin généraliste :

  • lorsque le médecin traitant est indisponible
  • en cas d’urgence ou de déplacement
  • pour les enfants de moins de 16 ans

Pour un spécialiste :

  • ophtalmologue
  • gynécologue
  • stomatologue
  • psychiatre (entre 16 et 25 ans)
  • pédiatre

Dossier médical

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, un dossier médical personnalisé est mis en place. Il permet au médecin traitant et aux éventuels médecins spécialistes de connaître le parcours de soins d’un patient. Afin de garantir le secret médical, les médecins peuvent consulter ce dossier médical uniquement en présence du patient.

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