Mutuelle Santé : Professeur Malin répond à vos questions !

Mutuelle santé : qu’est-ce que c’est et à quoi ça sert ?

Une mutuelle santé permet de bénéficier d’une couverture santé optimale. Le régime obligatoire auquel vous êtes affilié vous rembourse tout ou partie de vos frais de santé, mais lorsqu’une partie reste à votre charge, la mutuelle que vous avez souscrite prend alors le relais.

L’objectif principal d’une mutuelle est en effet de vous rembourser les frais médicaux qui restent à votre charge après le remboursement de la Sécurité Sociale.

Si la mutuelle peut exclure certains cas, comme le dépassement d’honoraires, elle vous permet donc la majeure partie du temps – et si vous avez opté pour une excellente couverture – d’être remboursé à 100% de vos frais de santé.

Mes enfants sont étudiants et majeurs, puis-je encore les couvrir via ma mutuelle ou dois-je prendre une mutuelle étudiante ?

Un enfant majeur peut être couvert par la mutuelle de ses parents, mais cela devient impossible s’il est étudiant inscrit dans l’enseignement supérieur.

En effet, la mutuelle étudiante est obligatoire pour tout étudiant de l’enseignement supérieur, âgé de moins de 28 ans. Celui-ci doit alors souscrire une mutuelle étudiante qui l’affilie directement au régime obligatoire et fait office de complémentaire santé.

Les tarifs de cette mutuelle sont adaptés pour les étudiants. La mutuelle étudiante est notamment gratuite avant l’âge de 20 ans.

Pour tout savoir sur la mutuelle étudiante, consultez notre dossier.

Mutuelle santé : qu’est-ce que la CMU et comment en bénéficier ?

La CMU est une Couverture Maladie Universelle, qui offre la possibilité au plus grand nombre d’accéder à l’assurance maladie. Elle s’adresse aux personnes qui sont exclues du système de santé classique, à condition de répondre à des critères précis, notamment en termes de revenus.

Pour une personne qui bénéficie de la CMU, cela lui permet de bénéficier d’une couverture santé de base, mais qui ne prend pas en charge le ticket modérateur, ni le forfait hospitalier.

Il est possible pour cela de souscrire une CMU Complémentaire, qui tient le rôle d’une mutuelle complémentaire.

La CMU complémentaire est gratuite, là encore dans le respect des conditions de ressources qui sont imposées. Ainsi, la couverture des frais de santé est de 100% du tarif conventionné.

Mutuelle santé : qu’est-ce que le tarif d’autorité ?

Le tarif d’autorité est un tarif fixé par l’Assurance Maladie, mais qui concerne uniquement les professionnels de santé qui ne sont pas conventionnés. Pour les professionnels conventionnés, il existe le tarif forfaitaire de responsabilité.

Les professionnels de santé non conventionnés sont les professionnels du secteur 3. Ceux-ci n’ont passé aucune convention avec l’Assurance Maladie et fixent eux-mêmes leurs tarifs. Si vous consultez l’un de ces professionnels, le remboursement se basera alors sur le tarif d’autorité.

L’Assurance Maladie fixe délibérément un tarif d’autorité faible, ce qui signifie que le remboursement sera minime. Il est généralement fixé à 16%. Par exemple, pour une consultation à 23€ auprès d’un médecin non-conventionné, l’Assurance Maladie vous remboursera uniquement 3,68€, avant la participation forfaitaire de 1€.

Les professionnels de santé, et particulièrement les médecins, doivent afficher dans leur cabinet le secteur dont ils dépendent.

Qu’est-ce qu’un tarif forfaitaire de responsabilité ?

Le tarif forfaitaire de responsabilité est le plus souvent rencontré sous l’abréviation TFR. Il s’agit d’un accord passé entre l’Assurance Maladie et les différents professionnels de santé. Cet accord vise à fixer un tarif de référence pour chaque acte ou chaque produit médical.

Le TFR est considéré comme base de remboursement des frais de santé, il dépend des honoraires des professionnels.

Tous les remboursements effectués par l’Assurance Maladie (régime obligatoire) se basent sur ce tarif forfaitaire de responsabilité. Si le TFR n’est pas respecté par un professionnel de santé, on parle alors de dépassement d’honoraires.

Qui d’autre peut être couvert par ma mutuelle santé et dans quelles conditions ?

Si l’on parle de mutuelle individuelle dans le cadre d’une complémentaire santé souscrite à titre personnel, cela ne veut pas dire que plusieurs personnes ne peuvent pas être couvertes par un même contrat. Ainsi, la mutuelle individuelle s’adresse autant aux personnes célibataires qu’aux couples et aux familles.

Quelle que soit votre situation, votre mutuelle peut donc profiter à votre conjoint ainsi qu’à vos enfants. On parle alors d’un contrat de mutuelle familiale.

La mutuelle familiale permet de couvrir l’intégralité des membres d’une même famille, et offre parfois une certaine flexibilité des garanties pour que celles-ci soient adaptées à chaque membre. La mutuelle familiale présente des avantages, notamment si les enfants sont jeunes.

Il faut impérativement que chaque membre de la famille qui est couvert par la mutuelle soit déclaré sur le contrat.

Peut-on résilier sa mutuelle santé à tout moment et comment ?

Grâce à la Loi Hamon, la résiliation des contrats d’assurance a été facilitée avec un assouplissement des conditions. Toutefois, la Loi Hamon ne peut pas s’appliquer dans le cas d’une assurance santé ou mutuelle santé (complémentaire).

Pour résilier votre mutuelle santé, c’est donc la Loi Chatel qui continue de s’appliquer.

Vous pouvez résilier votre mutuelle chaque année, à la date anniversaire du contrat, à condition d’avoir respecté le délai de préavis stipulé lors de la souscription. Logiquement, l’assureur doit vous avoir informé de votre droit de résiliation au plus tard 2 mois avant cette date anniversaire.

Pour résilier, vous devez alors informer l’assureur par lettre recommandée, sans quoi le contrat est tacitement reconduit. En respectant ces règles, la résiliation ne peut engendrer aucun frais ni pénalités.

Quels sont les points les plus importants à vérifier lorsque l’on souscrit à une mutuelle santé ?

Lorsque vous vous apprêtez à souscrire une mutuelle santé, il est très important de vérifier certains critères essentiels. Voici ce que nous vous conseillons de ne pas négliger :

Ma mutuelle propose-t-elle le tiers payant ?

Bénéficier du tiers payant vous permettra de ne pas avancer l’argent lors de la majorité de vos frais de santé. Cette option peut être payante.

Quels sont les remboursements en cas d’hospitalisation ?

Si vous venez à être hospitalisé, votre mutuelle prendra en charge tout ou partie de vos frais. Là encore, vous devez vérifier quelle est la couverture proposée et choisir ce qui convient le mieux à vos besoins. Renseignez-vous également sur la durée d’hospitalisation prise en charge. De plus, on peut notamment vous proposer des remboursements supplémentaires pour davantage de confort en cas d’hospitalisation (chambre individuelle, TV, etc.)

Les dépassements d’honoraires sont-ils pris en charge ?

Certains professionnels de santé pratiquent des dépassements d’honoraires. Ceux-ci ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie. En revanche, certaines mutuelle santé proposent une prise en charge de ces dépassements, pour tout ou partie. Renseignez-vous sur le niveau de couverture qui vous est proposé face à ce cas de figure.

Dans ma mutuelle santé, que signifient les pourcentages du tableau de garanties, 100%, 125% et 175% ?

Les pourcentages du tableau de garanties de votre mutuelle santé correspondent en fait au montant qui vous est remboursé par votre complémentaire santé. Il s’agit de la base du remboursement pour vos frais de santé.

Il convient toutefois de vérifier si ce pourcentage inclut ou non la participation du régime obligatoire (Sécurité Sociale) dans vos remboursements. La plupart du temps, c’est le cas, ce qui signifie que le pourcentage indiqué se base sur le tarif conventionnel.

Par exemple : une couverture à 100% signifie que le remboursement total (Régime obligatoire+mutuelle) peut couvrir la totalité du tarif conventionnel. Une couverture à 150% signifiera en revanche que le remboursement total peut atteindre 50% de plus que le tarif conventionnel.

Dans le cas de certaines mutuelles, le montant remboursé peut être directement exprimé en euros.

Qu’est-ce que le délai de carence ?

Le délai de carence est une période durant laquelle il n’y a pas de prise en charge par votre contrat de mutuelle. Ce délai peut s’appliquer en fonction du type de soins ou d’actes médicaux.

Le délai de carence s’applique forcément à compter de la date de souscription de votre contrat mutuelle. Sa durée peut être de 3 mois, 6 mois ou plus pour des soins spécifiques tels que le dentaire, l’hospitalisation (sauf accident), l’optique, ou encore la maternité.

Le délai de carence n’est pas instauré par toutes les mutuelles, chacune mettant en place le dispositif qu’elle souhaite sur ce point. Ce délai peut permettre de bénéficier d’un contrat financièrement plus intéressant.

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est le nom donné à la part des frais de santé qui restent à la charge de l’assuré. Le fait de disposer d’une bonne mutuelle permet de rembourser tout ou partie de ce ticket modérateur, qui peut faire l’objet de majorations ou d’exceptions selon les situations.

Lorsque vous avez des frais de santé, le ticket modérateur correspond à la part qui reste à votre charge, sans toutefois prendre en compte la participation forfaitaire de 1€, la franchise médicale ou encore le forfait hospitalier.

Le ticket modérateur peut être majoré si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés mis en place par l’Assurance Maladie. A l’inverse, vous pouvez en être exempté si vous êtes dans une situation bien particulière (CMU, grossesse, accident du travail).

Pour tout savoir, consultez notre dossier consacré au ticket modérateur.

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant est un système qui permet de ne pas avancer les frais de santé. Il est ainsi possible d’en bénéficier chez de nombreux professionnels de santé, même s’il nécessite quelques conditions.

Le tiers payant vous permet de ne rien débourser lors de certains frais de santé, puisque la part qui reste à votre charge (le ticket modérateur) est directement réglée par votre mutuelle complémentaire.

Le tiers payant fonctionne dans la limite du ticket modérateur, et ne peut pas s’appliquer lors d’un dépassement d’honoraires de la part du professionnel de santé. De même, il ne fonctionne pas si une part des frais n’est pas prise en charge par le régime obligatoire (généralement la Sécurité Sociale).

Il faut savoir que certaines mutuelles ne proposent pas le tiers payant, ou le propose sous la forme d’une option payante.

Pour tout savoir, consultez notre dossier consacré au Tiers Payant.

Mutuelle santé : à qui s’adresser pour souscrire ?

Pour souscrire une mutuelle, vous pouvez passer par différentes voies. Quelle que soit celle que vous empruntez, vous devez absolument prendre le temps de comparer ce qui vous est proposé.

Sachez que vous pouvez faire le choix d’une mutuelle ou d’une assurance complémentaire, ce qui dans le fond n’implique pas de différence majeure. Seul le statut légal distingue ces deux organismes, puisque l’un répond au Code de la Mutualité, l’autre au Code des Assurances.

Pour choisir une mutuelle, il est donc possible de se renseigner et d’effectuer les démarches soit sur internet (comparateur de mutuelle), soit par téléphone, ou encore directement sur place dans une agence.

La mutuelle santé est-elle obligatoire ?

Souscrire à une mutuelle santé n’est pas obligatoire. Mais le fait que ce ne soit pas obligatoire n’enlève rien au caractère indispensable d’une bonne mutuelle. En effet, la Sécurité Sociale (ou le régime obligatoire) ne remboursent pas la totalité des frais de santé, qui peuvent parfois grimper et s’avérer très onéreux. Face à ce type de situation, il est essentiel d’avoir une bonne mutuelle pour être mieux remboursé.

La mutuelle santé n’étant pas obligatoire, chacun peut faire le choix de ne pas la souscrire et de financer lui-même ses frais de santé, mais il s’agit d’un cas de figure rare et déconseillé. La mutuelle est notamment indispensable en cas de coup dur, en cas d’ennui de santé inopiné (accident, maladie, etc.).

L’objectif, lorsque vous souscrivez votre mutuelle, est de trouver le contrat et le niveau de couverture qui correspondent au mieux à vos besoins et à vos moyens. La mutuelle doit être un atout sérénité.

Mes ressources sont modestes, comment bénéficier d’une aide au financement de ma complémentaire santé ?

Si vous vivez avec des revenus modestes, vous pouvez bénéficier d’une aide pour financer votre complémentaire santé. L’aide pour une complémentaire santé est nommée ACS. On l’appelle également chèque santé, qui vous permet de souscrire une mutuelle santé.

L’attribution de l’ACS est soumise à des exigences, principalement de ressources. Son montant varie alors en fonction de l’âge de son bénéficiaire. Elle permet également de bénéficier systématiquement du tiers payant, et peut dispenser de cotisation pour certains régimes (CMU).

Pour tout savoir sur l’ACS, consultez notre dossier.

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